Bakterielle Hautinfektionen: Impetigo, Erysipel und Phlegmone abgrenzen

Kurz gesagt: Impetigo contagiosa, Erysipel, Phlegmone und Abszess unterscheiden sich vor allem durch die Tiefe der Infektion und die Schärfe der Begrenzung. Die Impetigo bleibt oberflächlich in der Epidermis und macht Krusten, das Erysipel betrifft die obere Dermis mit scharfer Grenze und Fieber, die Phlegmone reicht unscharf begrenzt in die Subkutis, der Abszess ist eine umschriebene Einschmelzung mit Fluktuation. Für die klinische Einordnung zählen Erreger, Eintrittspforte, Morphologie, Begrenzung und Allgemeinsymptome.

An einem Dienstagnachmittag sitzen zwei Patienten kurz hintereinander im selben Sprechzimmer. Zuerst ein fünfjähriges Kind mit gelblich verkrusteten Herden um Nase und Mund, munter, fieberfrei, das Geschwisterkind hat seit gestern Ähnliches. Danach eine Frau Ende sechzig mit einem seit dem Vortag glänzend roten, überwärmten Unterschenkel, Schüttelfrost in der Nacht, und zwischen den Zehen eine mazerierte Rhagade. Zwei bakterielle Hautinfektionen, zwei verschiedene Verläufe, zwei verschiedene Dringlichkeiten.

Warum die Tiefe der Infektion das Ordnungsprinzip ist

Die vier klassischen Entitäten lassen sich am zuverlässigsten sortieren, wenn du sie anatomisch anordnest. Die Impetigo bleibt in der Epidermis, das Erysipel spielt sich in der oberen Dermis und in deren Lymphspalten ab, die Phlegmone erfasst die tiefe Dermis und die Subkutis, der Abszess ist eine abgekapselte Eiteransammlung im Gewebe.

Die Begrenzung ist dabei der praktisch nützlichste Einzelbefund. Je oberflächlicher der Prozess, desto schärfer erscheint der Rand, weil die Ausbreitung entlang der Lymphspalten der oberen Dermis erfolgt. Je tiefer der Prozess, desto unschärfer wird die Grenze, weil sich die Entzündung diffus im lockeren subkutanen Bindegewebe ausbreitet.

Für die Untersuchung heißt das: Rand mit dem Stift markieren, Tiefe durch Palpation abschätzen, auf Fluktuation prüfen und den Allgemeinzustand miterheben. Die dazu passenden Übungsvignetten findest du in den dermatologischen Fallbeispielen mit kommentierten Lösungen.

Impetigo contagiosa: oberflächlich, krustig, hoch kontagiös

Die Impetigo contagiosa ist eine oberflächliche Infektion der Epidermis, überwiegend durch Staphylococcus aureus und Streptococcus pyogenes. Betroffen sind vor allem Kinder, bevorzugt im Gesicht um Mund und Nase sowie an den Händen. Eintrittspforten sind kleinste Verletzungen, Rhagaden, Insektenstiche oder vorbestehende Ekzeme.

Bei der nicht-bullösen Form entstehen kurzlebige Bläschen und Pusteln, die rasch platzen und die charakteristischen honiggelben Krusten hinterlassen. Die bullöse Form wird durch exfoliative Toxine von Staphylococcus aureus verursacht, die in der Epidermis eine Spaltbildung erzeugen; es entstehen schlaffe Blasen, die nach dem Platzen einen randständigen Schuppensaum zurücklassen. Der Allgemeinzustand ist typischerweise gut, Fieber ist die Ausnahme.

Klinisch wichtig ist die Kontagiosität durch Schmierinfektion über Hände und Gegenstände, weshalb Ausbrüche in Familien und Gemeinschaftseinrichtungen typisch sind. Als Komplikationen sind die Streuung in tiefere Schichten und, bei streptogener Genese, die Poststreptokokken-Glomerulonephritis zu kennen.

Erysipel: scharf begrenzt und mit abruptem Beginn

Das Erysipel ist eine Infektion der oberen Dermis und ihrer Lymphgefäße, klassisch durch beta-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A. Es beginnt abrupt mit Fieber, Schüttelfrost und Krankheitsgefühl, oft bevor die Rötung auffällt. Die Effloreszenz ist ein hellrotes, glänzendes, überwärmtes Erythem mit scharfer, häufig zungenförmig auslaufender Begrenzung, bevorzugt am Unterschenkel und im Gesicht.

Die Suche nach der Eintrittspforte gehört zwingend zur Untersuchung. Beim Unterschenkelerysipel ist die interdigitale Tinea pedis eine der häufigsten Quellen, dazu kommen Rhagaden, Ulzera, Ekzeme und Bagatellverletzungen. Wird sie nicht saniert, ist das Rezidiv wahrscheinlich, und jedes Rezidiv verschlechtert über die Lymphgefäßschädigung die Ausgangslage weiter. Wie eine solche Pilzinfektion nachgewiesen wird, ist im Beitrag zu den Mykosen der Haut beschrieben.

Regionale Lymphknotenschwellung und eine begleitende Lymphangitis stützen die Diagnose. Eine bullöse oder hämorrhagische Ausprägung zeigt einen schwereren Verlauf an, eine Gesichtsbeteiligung erhöht die Dringlichkeit zusätzlich.

Begrenzte Phlegmone und Abszess: tiefer, unschärfer, chirurgisch relevant

Phlegmone

Die Phlegmone breitet sich diffus in der tiefen Dermis und der Subkutis aus, häufig durch Staphylococcus aureus, seltener durch Streptokokken. Klinisch imponiert eine dunkler rote, teigig geschwollene, druckdolente Region ohne scharfe Grenze. Der Schmerz ist ausgeprägter als beim Erysipel, das Fieber setzt oft schleichender ein.

Abszess

Der Abszess ist eine umschriebene, von einer Membran begrenzte Eiteransammlung, meist staphylogen und häufig aus einer Follikulitis oder einem Furunkel hervorgegangen. Leitbefund ist die prall-elastische, schmerzhafte Schwellung mit zentraler Fluktuation. Die Konsequenz unterscheidet sich grundlegend von den flächigen Infektionen: Eine abgekapselte Einschmelzung erreicht eine systemische Therapie allein nicht, weshalb die chirurgische Beurteilung im Vordergrund steht.

Wie unterscheidest du die vier Entitäten am Krankenbett?

Die folgende Übersicht stellt die entscheidenden Merkmale nebeneinander. Sie ersetzt keine Untersuchung, ordnet aber die Befunde, die du ohnehin erhebst.

Für das systematische Kreuzen dieser Abgrenzungen eignen sich die Dermatologie-Prüfungsfragen im Single-Best-Answer-Format, weil sie genau die Merkmalskombinationen abfragen, an denen die Zuordnung in der Prüfung kippt.

Welche Differenzialdiagnosen darfst du nicht übersehen?

Nicht jede rote, überwärmte Extremität ist infiziert. Die Stauungsdermatitis bei chronisch venöser Insuffizienz ist meist beidseitig, chronisch und juckend statt schmerzhaft, ohne Fieber. Ein akutes Kontaktekzem zeigt Bläschen, Juckreiz und eine Begrenzung, die der Expositionsfläche folgt. Eine tiefe Beinvenenthrombose macht Schwellung und Schmerz ohne die typische flächige Rötung, und eine Gicht oder eine aktivierte Arthrose kann gelenknah ein ähnliches Bild erzeugen.

Die wichtigste Abgrenzung nach oben ist die nekrotisierende Weichgewebeinfektion. Sobald der Schmerz stärker ist als der sichtbare Befund, der Prozess über Stunden fortschreitet oder livide Verfärbungen und hämorrhagische Blasen auftreten, gilt eine andere Logik. Die dazugehörigen Leitsignale sind im Beitrag zu den dermatologischen Notfällen zusammengestellt.

Red Flags: wann die stationäre Vorstellung ansteht

• Sepsiszeichen mit Tachykardie, Hypotonie, Verwirrtheit oder Tachypnoe
• Hohes Fieber mit deutlich reduziertem Allgemeinzustand
• Ausbreitung trotz begonnener Therapie oder Progredienz über Stunden
• Schmerz, der nicht zum sichtbaren Befund passt, livide Verfärbung, Krepitation oder hämorrhagische Blasen
• Gesichts-, Orbita- oder Halsbeteiligung sowie Infektionen an Hand und Gelenknähe
• Relevante Immunsuppression, schlecht eingestellter Diabetes mellitus oder peripher arterielle Verschlusskrankheit
• Ausgedehnte oder tief liegende Abszesse, bei denen eine Entlastung erforderlich sein kann
• Säuglinge sowie Patientinnen und Patienten, bei denen eine orale Therapie nicht sicher möglich ist

Key Takeaways

• Sortiere die vier Entitäten nach Infektionstiefe, daraus folgen Begrenzung, Schmerzcharakter und Allgemeinsymptome.
• Scharfe Grenze und abrupter Fieberbeginn sprechen für ein Erysipel, unscharfe Grenze und teigige Schwellung für eine Phlegmone.
• Die Impetigo bleibt oberflächlich, macht honiggelbe Krusten und ist vor allem ein Kontagiositätsproblem.
• Fluktuation verändert die Konsequenz: Eine abgekapselte Einschmelzung ist primär eine chirurgische Fragestellung.
• Ohne Suche nach der Eintrittspforte bleibt das Erysipel-Rezidiv absehbar, die Zehenzwischenräume gehören immer angesehen.

Häufig gestellte Fragen (FAQ)

1. Wie unterscheide ich ein Erysipel von einer Phlegmone?

Das Erysipel ist scharf und oft zungenförmig begrenzt, betrifft die obere Dermis mit den Lymphspalten und beginnt meist abrupt mit Fieber. Die Phlegmone reicht tiefer in die Subkutis, ist unscharf begrenzt, teigig geschwollen und stärker druckdolent.

2. Welche Erreger stecken hinter einer Impetigo contagiosa?

In den meisten Fällen sind es Staphylococcus aureus und Streptococcus pyogenes. Die bullöse Form wird durch exfoliative Toxine von Staphylococcus aureus verursacht, die nicht-bullöse Form geht häufiger auf Streptokokken oder eine Mischbesiedlung zurück.

3. Warum sucht man beim Erysipel immer nach einer Eintrittspforte?

Ohne Sanierung der Eintrittspforte bleibt das Rezidivrisiko hoch. Klassische Quellen sind eine interdigitale Tinea pedis, Rhagaden, Ulzera, Ekzeme oder kleine Verletzungen, die leicht übersehen werden, wenn die Zehenzwischenräume nicht angesehen werden.

4. Ist Impetigo contagiosa ansteckend?

Ja, die Übertragung erfolgt durch Schmierinfektion über direkten Kontakt und über Gegenstände, weshalb Ausbrüche in Kitas und Familien typisch sind. Fragen zum Ausschluss von Gemeinschaftseinrichtungen und zur Wiederzulassung gehören in ärztliche Hand.

5. Wann muss eine bakterielle Hautinfektion stationär behandelt werden?

Für eine stationäre Vorstellung sprechen Sepsiszeichen, hohes Fieber mit reduziertem Allgemeinzustand, rasche Ausbreitung trotz begonnener Therapie, Gesichts- oder Orbitabeteiligung, relevante Immunsuppression sowie der Verdacht auf eine tiefe nekrotisierende Infektion.

6. Woran erkenne ich einen Abszess klinisch?

Der Abszess ist eine umschriebene, prall-elastische, schmerzhafte Schwellung mit Überwärmung und im Verlauf zentraler Fluktuation. Die Abgrenzung zur diffusen Phlegmone gelingt über die Umschriebenheit und die tastbare Einschmelzung, im Zweifel ergänzt durch Sonografie.

7. Was ist der Unterschied zwischen bullöser und nicht-bullöser Impetigo?

Die nicht-bullöse Form zeigt kleine Bläschen, die rasch platzen und die typischen honiggelben Krusten hinterlassen. Bei der bullösen Form entstehen durch exfoliative Toxine größere, schlaffe Blasen, die nach dem Platzen ein feines Schuppenkrepp am Rand zurücklassen.

8. Warum kommt ein Erysipel oft wieder?

Jede Episode schädigt die Lymphgefäße zusätzlich, wodurch der Lymphabfluss schlechter wird und die nächste Infektion leichter entsteht. Persistierende Eintrittspforten, ein chronisches Lymphödem und eine venöse Insuffizienz verstärken diesen Kreislauf.

9. Wie grenze ich ein Erysipel von einer Stauungsdermatitis ab?

Die Stauungsdermatitis ist meist beidseitig, verläuft chronisch, juckt eher als dass sie schmerzt und geht nicht mit Fieber einher. Das Erysipel ist typischerweise einseitig, akut, schmerzhaft und von Allgemeinsymptomen begleitet.

Weiterlesen im Klinikkompass

Ergänzend lohnen sich der Beitrag über dermatologische Notfälle und ihre Leitsignale, die Übersicht zu den Mykosen der Haut mit Diagnostik und Therapieprinzipien und die Systematik der dermatologischen Anamnese und Untersuchung.