Invagination und Appendizitis: das akute Abdomen beim Kind

Beim akuten Abdomen im Kindesalter ist das Alter dein wichtigster Filter. Die Invagination trifft typischerweise Säuglinge und Kleinkinder und zeigt sich mit anfallsartigem Schreien, angezogenen Beinen, auffallender Blässe und beschwerdefreien Intervallen; Erbrechen und blutig-schleimiger Stuhl kommen im Verlauf dazu. Die Appendizitis betrifft eher Schulkinder und Jugendliche und folgt dem Muster aus periumbilikalem Schmerz, Wanderung in den rechten Unterbauch, Appetitverlust und Abwehrspannung. Beide Bilder sind zeitkritisch, und in beiden Fällen gilt: Bei jedem Kind mit unklarem Abdomen gehört der Blutzucker gemessen und eine Hodentorsion ausgeschlossen.

Das Wichtigste in Kürze

• Alter ist der stärkste Hinweisgeber: Invagination eher im Säuglings- und Kleinkindalter, Appendizitis eher ab dem Schulalter.
• Beschwerdefreie Intervalle zwischen Schreiattacken sind das Leitsignal der Invagination.
• Die Appendizitis im Kleinkindalter verläuft atypisch und wird häufiger spät erkannt – höheres Perforationsrisiko.
• Sonographie ist bei beiden Verdachtsdiagnosen das bildgebende Verfahren der ersten Wahl.
• Extraabdominelle Ursachen wie Pneumonie, Ketoazidose und Hodentorsion müssen aktiv ausgeschlossen werden.

Invagination

Pathomechanismus und Leitsymptome

Bei der Invagination stülpt sich ein Darmabschnitt in den nachfolgenden ein, am häufigsten ileokolisch. Dadurch wird das Mesenterium mitgezogen, es entstehen venöse Stauung, Ödem und schließlich eine Durchblutungsstörung der Darmwand. Klinisch führend sind plötzlich einsetzende Schreiattacken mit angezogenen Beinen, ausgeprägte Blässe während der Attacke und dazwischen Phasen, in denen das Kind auffallend ruhig oder apathisch wirkt.

Die vollständige Trias aus kolikartigem Schmerz, tastbarer walzenförmiger Resistenz und himbeergeleeartigem Stuhl ist ein Prüfungsklassiker, tritt aber nur bei einem Teil der Kinder komplett auf. Warte in der Klinik nie auf den blutigen Stuhl, denn er ist ein spätes Zeichen. Ein wichtiger Fallstrick: Ein lethargisches Säuglingsalter-Kind ohne klare Schmerzäußerung kann eine Invagination haben und wird leicht als neurologisches oder septisches Bild fehlgedeutet.

Diagnostik und Vorgehen

Die Sonographie zeigt das typische Zielscheibenphänomen im Querschnitt beziehungsweise das Pseudonierenzeichen im Längsschnitt. Bei kreislaufstabilen Kindern ohne Perforationszeichen und ohne Peritonitis wird in der Regel eine radiologisch gesteuerte Reposition angestrebt, andernfalls erfolgt die operative Versorgung. Bei älteren Kindern und bei Rezidiven wird nach einem Leitpunkt gesucht, etwa einem Meckel-Divertikel, einer Lymphknotenvergrößerung oder im Rahmen einer Purpura Schoenlein-Henoch.

Appendizitis

Klinik und Untersuchung

Klassisch beginnt der Schmerz diffus periumbilikal und wandert nach einigen Stunden in den rechten Unterbauch. Dazu kommen Appetitverlust, Übelkeit, subfebrile Temperaturen und ein Kind, das sich beim Gehen krümmt oder Erschütterungen meidet. Untersuchungszeichen wie Druckschmerz über definierten Punkten, Loslassschmerz, Psoas- und Obturatorzeichen sind hilfreich, aber weder einzeln beweisend noch ausschließend.

Achte auf Lagevarianten: retrozäkal verläuft der Befund oft flankenbetont und mit weniger Abwehrspannung, bei Beckenlage stehen Durchfall und Miktionsbeschwerden im Vordergrund. Genau diese Varianten führen zu Fehldeutungen als Gastroenteritis oder Harnwegsinfekt.

Diagnostik

Die Diagnose ist primär klinisch und wird durch Sonographie gestützt; Labor mit Entzündungswerten und Urinstatus dient der Ergänzung und Differenzierung. Bei Jugendlichen gehört ein Schwangerschaftstest dazu, weil die Extrauteringravidität differenzialdiagnostisch relevant ist. Eine unauffällige Sonographie schließt eine Appendizitis nicht aus – bei fortbestehendem Verdacht sind Verlaufskontrollen und die stationäre Beobachtung der richtige Weg.

Differenzialdiagnosen und Fallstricke

• Hodentorsion und Ovarialtorsion: immer untersuchen beziehungsweise sonographisch abklären – beide sind zeitkritisch.
• Basale Pneumonie: kann Oberbauchschmerz erzeugen, deshalb Atemfrequenz und Auskultation nicht auslassen.
• Diabetische Ketoazidose: Bauchschmerz und Erbrechen ohne chirurgisches Korrelat – Blutzucker messen.
• Inkarzerierte Hernie, Malrotation mit Volvulus und Hodentorsion sind die zeitkritischsten Ursachen im Säuglingsalter.
• Galliges Erbrechen beim Säugling gilt bis zum Beweis des Gegenteils als Obstruktion und ist ein Notfall.
• Purpura Schoenlein-Henoch, Obstipation, mesenteriale Lymphadenitis und Harnwegsinfekt sind häufige Imitatoren.

Für die Prüfung lohnt es sich, die Alarmzeichen zusammen zu lernen: galliges Erbrechen, blutiger Stuhl, Abwehrspannung, geänderte Vigilanz, Kreislaufzeichen, fehlende Darmgeräusche. Sie führen unabhängig von der vermuteten Diagnose zur unmittelbaren chirurgischen Mitbeurteilung.

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Häufige Fragen

Wie grenze ich Invagination und Gastroenteritis ab?

Die Gastroenteritis verläuft mit anhaltenderem Unwohlsein, Durchfall und Erbrechen ohne die typischen beschwerdefreien Intervalle. Bei der Invagination wechseln heftige Attacken mit auffallend ruhigen Phasen, und das Kind wirkt zwischen den Attacken oft blass oder apathisch. Bei diesem Muster gehört eine Sonographie zeitnah dazu.

Warum wird die Appendizitis bei Kleinkindern häufiger spät erkannt?

Kleine Kinder lokalisieren Schmerzen schlecht, die Anamnese ist fremdanamnestisch und die klassische Schmerzwanderung fehlt häufig. Zudem ist das Netz noch weniger in der Lage, eine Entzündung abzudecken. Dadurch ist das Perforationsrisiko in dieser Altersgruppe höher.

Schließt eine unauffällige Sonographie eine Appendizitis aus?

Nein. Die Appendix ist nicht immer darstellbar, besonders bei Meteorismus oder atypischer Lage. Bei fortbestehendem klinischem Verdacht sind Verlaufsuntersuchung, Reevaluation und gegebenenfalls stationäre Beobachtung angezeigt.

Welche Zeichen erzwingen eine sofortige chirurgische Vorstellung?

Galliges Erbrechen, Abwehrspannung oder brettharter Bauch, blutiger Stuhl, Kreislaufinstabilität, zunehmende Bewusstseinsstörung und der Verdacht auf eine Torsion. In diesen Situationen wird parallel stabilisiert und die Chirurgie hinzugezogen. Weitere Diagnostik darf die Vorstellung nicht verzögern.

Worauf achte ich in der Famulatur bei der Untersuchung?

Untersuche das Kind warm, ruhig und beginnend an der schmerzfernen Stelle, am besten mit den Eltern in Sichtkontakt. Beobachte das Kind zuerst beim Gehen, Hüpfen oder Aufrichten, bevor du palpierst – das liefert oft mehr Information als der Druckschmerz. Dokumentiere den Befund so, dass eine Verlaufsbeurteilung möglich ist.

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Hinweis: Dieser Beitrag dient der medizinischen Aus- und Weiterbildung. Vor klinischer Anwendung sind aktuelle Leitlinien, lokale SOPs und Fachinformationen zu prüfen.