PALM-COEIN: abnorme uterine Blutung systematisch einordnen

PALM-COEIN ist das Ordnungsschema für die abnorme uterine Blutung bei nicht schwangeren Frauen im reproduktiven Alter. Es trennt strukturelle Ursachen, die sich bildgebend oder histologisch fassen lassen (PALM), von nicht-strukturellen Ursachen (COEIN). Der praktische Nutzen liegt darin, dass du nach der Anamnese gezielt entscheidest, ob du Bildgebung, Labor oder eine Endometriumbeurteilung brauchst. In der Prüfung gewinnst du damit vor allem Struktur – und vermeidest, einzelne Diagnosen zu raten.

Das Wichtigste in Kürze

• PALM steht für strukturelle, COEIN für nicht-strukturelle Ursachen.
• Voraussetzung der Anwendung: nicht schwanger – der Schwangerschaftstest kommt zuerst.
• Mehrere Kategorien können gleichzeitig zutreffen; ein Befund schließt andere nicht aus.
• Sonografie, Blutbild mit Eisenstatus und gezielte Hormondiagnostik bilden die Basis.
• Alter, Risikoprofil und Blutungsmuster steuern, wann das Endometrium histologisch beurteilt wird.

Das Schema im Detail

PALM – strukturell

• P – Polyp: endometriale oder endozervikale Polypen, typisch mit Schmier- und Zwischenblutungen.
• A – Adenomyose: Endometrium in der Myometriumwand, oft mit Dysmenorrhoe und verstärkter Blutung.
• L – Leiomyom: Myome, klinisch relevant vor allem bei submuköser Lage mit Kavumbezug.
• M – Malignität und Hyperplasie: endometriale Hyperplasie und Karzinom, aber auch zervikale Ursachen.

COEIN – nicht strukturell

• C – Koagulopathie: häufig übersehen, besonders bei starker Blutung seit der Menarche.
• O – Ovulationsstörung: unregelmäßige Zyklen, etwa bei PCOS, Schilddrüsenstörung, Hyperprolaktinämie oder perimenopausal.
• E – Endometrium: primäre Störung der lokalen Hämostase bei regelmäßigem, ovulatorischem Zyklus – eine Ausschlusszuordnung.
• I – Iatrogen: hormonelle Kontrazeptiva, Intrauterinpessare, Antikoagulation und andere Medikamente.
• N – Not otherwise classified: seltene Ursachen wie arteriovenöse Malformationen oder eine Isthmozele nach Sectio.

Vom Blutungsmuster zur gezielten Diagnostik

Beschreibe die Blutung zuerst präzise: Zykluslänge, Regelmäßigkeit, Blutungsdauer, Stärke, Zwischen-, Kontakt- und Postmenopausenblutung. Diese fünf Achsen führen dich meist schon in eine Richtung.

• Regelmäßiger Zyklus mit starker Blutung lenkt zu L, A, C und E.
• Unregelmäßiger Zyklus lenkt primär zu O.
• Zwischen- und Schmierblutungen lenken zu P, I und M.
• Kontaktblutung lenkt zur zervikalen Abklärung.
• Jede Postmenopausenblutung erfordert eine Abklärung mit Endometriumbeurteilung.

Basisdiagnostik sind Schwangerschaftstest, Spekulumeinstellung mit Zervixbeurteilung, bimanuelle Untersuchung, transvaginale Sonografie sowie Blutbild und Ferritin. Ergänzend kommen Schilddrüsenparameter, Prolaktin und Androgene bei Verdacht auf O sowie eine Gerinnungsdiagnostik bei Hinweisen auf C infrage. Für die genaue Beurteilung des Kavums stehen Hysterosonografie und Hysteroskopie zur Verfügung.

Frag bei Verdacht auf Koagulopathie gezielt nach: starke Blutung bereits bei der ersten Regel, Nachblutung nach Zahnextraktion oder Operation, häufiges Nasenbluten, große Hämatome ohne Anlass, Familienanamnese. Diese Fragen sind ein beliebter Punktebringer in OSCE-Stationen.

Typische Prüfungsfallen

Erstens wird die Schwangerschaft vergessen – sie steht vor jeder PALM-COEIN-Zuordnung. Zweitens wird ein sonografisch gefundenes Myom automatisch zur Ursache erklärt, obwohl seine Lage nicht zum Blutungsmuster passt; ein subseröses Myom erklärt keine starke Regelblutung. Drittens wird die Kategorie E vergeben, ohne die anderen ausgeschlossen zu haben. Viertens wird die Antikoagulation oder das liegende Intrauterinpessar nicht als I erfasst. Fünftens wird die Postmenopausenblutung als harmlos eingeordnet.

Für die Vorbereitung reicht es, das Schema einmal sauber aufzuschreiben und dann zehn bis fünfzehn Fälle durchzuarbeiten. Die Prüfung testet Zuordnungslogik und die Reihenfolge der Schritte, nicht die Vollständigkeit seltener Differenzialdiagnosen.

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Häufige Fragen

Wofür stehen die Buchstaben genau?

PALM steht für Polyp, Adenomyose, Leiomyom sowie Malignität und Hyperplasie. COEIN steht für Koagulopathie, Ovulationsstörung, endometriale Ursache, iatrogen und nicht anders klassifiziert. Die erste Gruppe ist strukturell fassbar, die zweite nicht.

Gilt PALM-COEIN auch in der Schwangerschaft?

Nein. Das Schema ist für nicht schwangere Frauen im reproduktiven Alter gedacht. Deshalb steht der Schwangerschaftstest immer am Anfang, bevor du weiter einordnest.

Wann gehört das Endometrium histologisch beurteilt?

Bei jeder Postmenopausenblutung, bei auffälliger Endometriumdarstellung, bei anhaltender Blutung trotz Therapie sowie bei Risikofaktoren für eine Hyperplasie. Die genauen Kriterien richten sich nach Leitlinie und lokaler Praxis.

Kann eine Patientin mehrere Kategorien haben?

Ja, das ist sogar häufig. Ein Myom schließt eine Koagulopathie nicht aus. Deshalb wird in der Notation jede Kategorie einzeln bewertet, statt sich auf eine Diagnose festzulegen.

Wie prägst du dir das Schema am besten ein?

Verknüpfe jeden Buchstaben mit einem typischen Fallbild und einem passenden diagnostischen Schritt. Danach übst du an Fällen mit gemischten Befunden. So wird aus der Merkhilfe ein Entscheidungswerkzeug.

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Hinweis: Dieser Beitrag dient der medizinischen Aus- und Weiterbildung. Vor klinischer Anwendung sind aktuelle Leitlinien, lokale SOPs und Fachinformationen zu prüfen.