Kurz gesagt: Die akute Pankreatitis ist gesichert, wenn zwei von drei Kriterien erfüllt sind: typischer Oberbauchschmerz, Lipase über dem Dreifachen der Norm, passende Bildgebung. Die häufigsten Ursachen sind Gallensteine und Alkohol. Den Schweregrad bestimmt nach der revidierten Atlanta-Klassifikation das Organversagen, nicht die Höhe der Lipase. Therapeutisch zählen moderate Flüssigkeitsgabe, Schmerztherapie und frühe orale Ernährung, eine ERCP nur bei Cholangitis oder persistierender Gallengangsobstruktion.
Gürtelförmiger Oberbauchschmerz nach einem langen Abend oder bei bekannten Gallensteinen: Die akute Pankreatitis kommt im M2 als Fall in fast jedem Durchgang vor. Viele Antwortoptionen klingen plausibel, weil die Therapie in den letzten Jahren an mehreren Stellen zurückhaltender geworden ist. Wer noch mit „Nulldiät und viel Volumen“ im Kopf kreuzt, liegt mehrfach daneben.
Wie wird die akute Pankreatitis diagnostiziert?
Die Diagnose steht, wenn zwei der folgenden drei Kriterien erfüllt sind:
- Typischer Schmerz: akut, im Oberbauch, oft gürtelförmig in den Rücken ausstrahlend.
- Lipase (oder Amylase) mindestens dreifach über dem oberen Normwert.
- Typische Befunde in der Bildgebung, also CT, MRT oder Sonografie.
Daraus folgt eine Regel, die gern geprüft wird: Bei typischem Schmerz und passender Lipase brauchst du für die Diagnose keine CT. Eine frühe CT in den ersten 72 Stunden ist nur sinnvoll, wenn die Diagnose unklar ist. Für die Frage nach Nekrosen ist sie in dieser Phase zu früh, weil sich Nekrosen erst entwickeln.
Die Höhe der Lipase sagt nichts über den Schweregrad. Ein Patient mit dem 20-fachen Normwert kann einen milden Verlauf haben, einer mit dem 4-fachen ein Organversagen entwickeln. Lipase ist spezifischer als Amylase und bleibt länger erhöht, deshalb ist sie der bevorzugte Laborwert.
Jeder Patient bekommt früh eine Sonografie des Abdomens, nicht für die Diagnose, sondern zur Suche nach Gallensteinen und einem erweiterten Gallengang.
Welche Ursachen musst du kennen und wie findest du sie?
Gallensteine und Alkohol machen zusammen den größten Teil aus. Danach kommen die Ursachen, die Prüfungsfragen gern in einen Nebensatz packen.
| Ursache | Hinweise im Fall |
|---|---|
| Biliär | Gallensteine in der Sonografie, erhöhte Transaminasen (vor allem ALT), Cholestaseparameter, weibliche Patientin, Adipositas |
| Alkohol | Langjähriger Konsum, oft wiederholte Schübe, später chronische Pankreatitis |
| Hypertriglyzeridämie | Triglyzeride meist über 1000 mg/dl, milchiges Serum, Diabetes, Schwangerschaft |
| Post-ERCP | Schmerz und Lipaseanstieg nach ERCP |
| Medikamente | Zum Beispiel Azathioprin, Valproat, bestimmte Diuretika |
| Hyperkalzämie | Primärer Hyperparathyreoidismus, Malignom |
| Autoimmun, genetisch, Tumor | IgG4-Erhöhung, junge Patienten mit Familienanamnese, ältere Patienten ohne erkennbaren Auslöser |
Die biliäre Ursache hat therapeutische Konsequenzen, deshalb fragt das Examen sie besonders gern ab. Nach einer milden biliären Pankreatitis wird die Cholezystektomie noch während desselben Aufenthalts empfohlen, weil sonst das Rezidivrisiko hoch ist. Bei schwerem Verlauf mit Flüssigkeitsansammlungen wird sie verschoben, bis diese sich zurückgebildet haben oder versorgt sind.
Bei einem älteren Patienten mit erster Pankreatitis ohne Steine und ohne Alkohol musst du an einen Tumor denken. Hier ist eine weitere Bildgebung nach Abklingen der Entzündung angezeigt.
Die Pankreatitis hängt eng mit Gallenwegen, Leber und Stoffwechsel zusammen. Im Kurs Innere Medizin Medizinstudium findest du diese Kapitel als zusammenhängende Gastroenterologie fürs M2.
Wie wird der Schweregrad nach Atlanta eingeteilt?
Die revidierte Atlanta-Klassifikation teilt nach Organversagen und Komplikationen ein. Organversagen wird meist über den modifizierten Marshall-Score für Lunge, Niere und Kreislauf bestimmt.
| Schweregrad | Definition |
|---|---|
| Mild | Kein Organversagen, keine lokalen oder systemischen Komplikationen |
| Moderat schwer | Vorübergehendes Organversagen (unter 48 Stunden) oder lokale Komplikationen oder Verschlechterung einer Vorerkrankung |
| Schwer | Persistierendes Organversagen über 48 Stunden |
Die Grenze von 48 Stunden ist der Kern. Ein Nierenversagen, das sich nach einem Tag Volumengabe erholt, macht die Pankreatitis moderat schwer, nicht schwer.
Lokale Komplikationen unterscheiden sich nach Zeit und Inhalt. In den ersten vier Wochen spricht man von akuter peripankreatischer Flüssigkeitsansammlung oder akuter nekrotischer Ansammlung. Danach wird aus der Flüssigkeit eine Pseudozyste und aus der Nekrose eine abgekapselte Nekrose (walled-off necrosis). Eine Pseudozyste ohne Beschwerden muss nicht behandelt werden, unabhängig von ihrer Größe.
Für die frühe Risikoeinschätzung gibt es mehrere Scores, etwa BISAP. Klinisch sind ein steigender Harnstoff, ein steigender Hämatokrit, SIRS-Kriterien über 48 Stunden und ein hohes Alter Warnzeichen. Auch das CRP ist nach 48 Stunden als Verlaufsparameter brauchbar.
Probefrage im Prüfungsstil
Eine 46-jährige Patientin mit Gallensteinen hat seit 10 Stunden starke Oberbauchschmerzen. Die Lipase ist auf das Achtfache erhöht, Bilirubin und ALT sind leicht erhöht, der Gallengang ist in der Sonografie nicht erweitert. Sie ist fieberfrei und kreislaufstabil. Was ist am ehesten richtig?
- ANotfallmäßige ERCP innerhalb von 24 Stunden
- BCT mit Kontrastmittel zur Schweregradeinschätzung, danach Entscheidung über die Therapie
- CModerate Flüssigkeitsgabe, Analgesie, frühe orale Kost und Cholezystektomie im selben Aufenthalt
- DAntibiotikaprophylaxe mit Carbapenem und Nahrungskarenz
- EAggressive Flüssigkeitsgabe von mehreren Litern pro Stunde
Lösung zeigen
Wie sieht die Therapie in den ersten Tagen aus?
Die Behandlung ist im Kern supportiv. An drei Stellen hat sich die Lehrmeinung geändert, und genau dort liegen die Distraktoren.
Flüssigkeit: Moderate Volumengabe mit balancierter Vollelektrolytlösung, zum Beispiel Ringer-Laktat, angepasst an Kreislauf, Urinausscheidung und Laborwerte. Die WATERFALL-Studie hat 2022 gezeigt, dass eine aggressive Flüssigkeitstherapie mehr Volumenüberladung verursacht, ohne den Verlauf zu verbessern. „Möglichst viel Volumen“ ist deshalb keine gute Antwort mehr.
Schmerz: Ausreichende Analgesie, Opioide eingeschlossen. Die alte Sorge vor einem Spasmus des Sphinkter Oddi durch Morphin spielt in der Praxis keine Rolle.
Ernährung: Bei milder Pankreatitis wird früh oral ernährt, sobald der Patient es verträgt, ohne erst auf sinkende Lipase zu warten. Bei schwerem Verlauf ist enterale Ernährung über eine Sonde der parenteralen vorzuziehen, weil sie die Darmbarriere erhält.
Antibiotika: Keine Prophylaxe. Antibiotika gibt es bei nachgewiesener Infektion, etwa einer Cholangitis, oder bei Verdacht auf infizierte Nekrose, typischerweise mit Verschlechterung nach mehr als einer Woche und Gaseinschlüssen in der CT.
ERCP: Dringlich bei biliärer Pankreatitis mit Cholangitis. Bei persistierender Gallengangsobstruktion ohne Cholangitis ist sie ebenfalls angezeigt. Eine routinemäßige ERCP bei jeder biliären Pankreatitis ist nicht sinnvoll.
Infizierte Nekrosen werden nach dem Step-up-Prinzip behandelt: erst Antibiotika, dann Drainage, dann endoskopische oder minimalinvasive Nekrosektomie. Wenn möglich wartet man, bis die Nekrose nach etwa vier Wochen abgekapselt ist.
Welche Fallen tauchen in Pankreatitis-Fragen auf?
- Lipase als Schweregrad: Die Höhe ist kein Prognosemarker.
- Frühe CT zur Prognose: In den ersten 72 Stunden nur bei unklarer Diagnose.
- Antibiotikaprophylaxe bei Nekrose: Nicht empfohlen.
- Nahrungskarenz bis zur Normalisierung der Lipase: Veraltet.
- ERCP bei jeder biliären Pankreatitis: Nur bei Cholangitis oder anhaltender Obstruktion.
- Hypokalzämie: Sie ist eine bekannte Folge der Pankreatitis durch Kalkseifenbildung. Eine Hyperkalzämie ist dagegen ein möglicher Auslöser. Prüfungsfragen spielen mit beiden Richtungen.
Die Abgrenzung zum Hinterwandinfarkt, zur Ulkusperforation und zum rupturierten Aortenaneurysma gehört in jede Differenzialdiagnose. Ein EKG und je nach Klinik eine Bildgebung schließen das aus, bevor du dich auf die Pankreatitis festlegst.
Häufige Fragen
Wie wird eine akute Pankreatitis diagnostiziert?
Zwei von drei Kriterien müssen erfüllt sein: typischer Oberbauchschmerz, Lipase oder Amylase mindestens dreifach über dem Normwert und passende Befunde in der Bildgebung.
Sagt die Höhe der Lipase etwas über den Schweregrad?
Nein. Der Schweregrad richtet sich nach Organversagen und Komplikationen. Die Lipase dient nur der Diagnose.
Wann ist eine akute Pankreatitis schwer?
Nach der revidierten Atlanta-Klassifikation, wenn ein Organversagen länger als 48 Stunden besteht. Ein kürzeres Organversagen oder lokale Komplikationen bedeuten einen moderat schweren Verlauf.
Bekommen Patienten mit nekrotisierender Pankreatitis prophylaktisch Antibiotika?
Nein. Antibiotika sind nur bei nachgewiesener oder vermuteter Infektion angezeigt, etwa bei infizierter Nekrose oder Cholangitis.
Wann ist eine ERCP bei biliärer Pankreatitis nötig?
Dringlich bei begleitender Cholangitis und bei anhaltender Obstruktion des Gallengangs. Ohne diese Befunde bringt eine frühe ERCP keinen Vorteil.
Wann wird nach einer biliären Pankreatitis die Gallenblase entfernt?
Nach einem milden Verlauf möglichst noch im selben Krankenhausaufenthalt. Nach schwerem Verlauf mit Flüssigkeitsansammlungen wird die Operation verschoben.
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Dieser Artikel dient der Prüfungsvorbereitung und ersetzt keine ärztliche Beratung oder Therapieentscheidung. Verbindlich sind die aktuelle S3-Leitlinie Pankreatitis der DGVS, internationale Leitlinien und die jeweilige Fachinformation.
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