Akutes Abdomen – Appendizitis, Cholezystitis & Ileus differenzialdiagnostisch einordnen

Zentrale Notaufnahme, Sonntagnacht: Eine 24-jährige Patientin stellt sich mit seit Stunden zunehmenden Bauchschmerzen vor, die zunächst periumbilikal begannen und nun in den rechten Unterbauch gewandert sind. Sie hat Fieber, Appetitlosigkeit und einen deutlichen Loslassschmerz. Der diensthabende Assistenzarzt denkt sofort an eine Appendizitis – muss aber systematisch weitere Differenzialdiagnosen des akuten Abdomens ausschließen, bevor er die Indikation zur Operation stellt.

Was ist das akute Abdomen – und warum ist es prüfungsrelevant?

Das akute Abdomen bezeichnet kein eigenständiges Krankheitsbild, sondern ein klinisches Syndrom aus plötzlich einsetzenden, starken Bauchschmerzen mit Abwehrspannung, das eine rasche diagnostische Abklärung und häufig eine notfallmäßige Therapieentscheidung erfordert. Es gehört zu den klassischen Leitsymptomen im IMPP-Gegenstandskatalog Chirurgie, da es strukturiertes differenzialdiagnostisches Denken prüft: Welche Verdachtsdiagnosen kommen infrage, welche Zusatzdiagnostik hilft weiter, und wann muss operiert werden?

Leitsymptome und Definition

Appendizitis

Die akute Appendizitis ist eine der häufigsten Ursachen des akuten Abdomens im jungen Erwachsenenalter. Typisch ist der Schmerzbeginn periumbilikal mit Wanderung in den rechten Unterbauch (McBurney-Punkt) innerhalb weniger Stunden, begleitet von Übelkeit, Appetitlosigkeit und subfebrilen Temperaturen. Klinische Zeichen wie Loslassschmerz, kontralateraler Loslassschmerz (Blumberg-Zeichen) und Psoas-Zeichen unterstützen die Verdachtsdiagnose, die sonographisch und laborchemisch (Entzündungsparameter) ergänzt wird. Die Therapie der akuten Appendizitis ist in der Regel die (meist laparoskopische) Appendektomie.

Cholezystitis

Die akute Cholezystitis entsteht meist auf dem Boden einer Cholezystolithiasis durch Obstruktion des Ductus cysticus mit konsekutiver Entzündung der Gallenblasenwand. Leitsymptome sind rechtsseitiger Oberbauchschmerz, der in die rechte Schulter ausstrahlen kann, Fieber und ein positives Murphy-Zeichen (inspiratorischer Schmerzstopp bei Palpation des rechten Oberbauchs). Sonographisch zeigen sich typischerweise eine verdickte Gallenblasenwand, ein pericholézystitischer Flüssigkeitssaum sowie ggf. Konkremente. Die Therapie richtet sich nach Schweregrad und erfolgt gemäß aktueller Leitlinienempfehlung häufig als frühelektive laparoskopische Cholezystektomie.

Ileus

Der Ileus bezeichnet die Unterbrechung der Darmpassage und wird in mechanischen und paralytischen (funktionellen) Ileus unterschieden. Der mechanische Ileus entsteht durch ein Passagehindernis (z. B. Briden, inkarzerierte Hernie, Tumor), während der paralytische Ileus auf einer gestörten Darmmotilität beruht, etwa postoperativ oder im Rahmen einer Peritonitis. Klinisch zeigen sich Erbrechen, fehlender Stuhl-/Windabgang und ein aufgetriebenes Abdomen; auskultatorisch finden sich beim mechanischen Ileus hochgestellte, klingende Darmgeräusche ("Totenstille" erst spät), beim paralytischen Ileus eine „Totenstille“ von Beginn an. Eine inkarzerierte Hernie als häufige Ursache des mechanischen Ileus wird im Artikel zur Hernienchirurgie ausführlich besprochen.

Differenzialdiagnostische Einordnung nach Schmerzlokalisation

Eine bewährte Herangehensweise an das akute Abdomen ist die Orientierung an der Schmerzlokalisation, auch wenn diese nicht immer trennscharf ist:

Nach operativer Sanierung eines akuten Abdomens ist ein engmaschiges postoperatives Monitoring erforderlich, da Wundinfektionen und Anastomoseninsuffizienzen typische Früh- bis Spätkomplikationen darstellen – mehr dazu im Artikel zu postoperativen Komplikationen.

Einordnung: IMPP, Approbationsordnung und Leitlinien

Das akute Abdomen ist ein Leitsymptom-basiertes Kernthema des IMPP-Gegenstandskatalogs für Chirurgie und wird gemäß Approbationsordnung für Ärzte (ÄApprO) sowohl in der Theorie als auch am Krankenbett gelehrt. Die Diagnostik und Therapie der wichtigsten Differenzialdiagnosen orientieren sich an einschlägigen AWMF-Leitlinien, etwa zur Appendizitis und zur Cholezystolithiasis/Cholezystitis, sowie an den Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie (DGCH).

Häufig gestellte Fragen (FAQ)

Was versteht man unter dem akuten Abdomen?

Ein klinisches Syndrom aus plötzlich einsetzenden, starken Bauchschmerzen mit Abwehrspannung, das eine rasche Abklärung und häufig eine notfallmäßige Therapieentscheidung erfordert.

Was ist typisch für den Schmerzverlauf bei einer Appendizitis?

Ein initial periumbilikaler Schmerz, der innerhalb weniger Stunden in den rechten Unterbauch (McBurney-Punkt) wandert, begleitet von Übelkeit und subfebrilen Temperaturen.

Was ist das Murphy-Zeichen?

Ein klinisches Zeichen der akuten Cholezystitis: inspiratorischer Schmerzstopp bei Palpation des rechten Oberbauchs während tiefer Einatmung.

Wie unterscheidet man mechanischen von paralytischem Ileus?

Der mechanische Ileus entsteht durch ein Passagehindernis mit initial hochgestellten Darmgeräuschen, der paralytische Ileus durch gestörte Motilität mit von Beginn an fehlenden Darmgeräuschen ("Totenstille").

Welche Bildgebung wird beim akuten Abdomen typischerweise eingesetzt?

In der Regel zunächst eine Sonographie des Abdomens, ergänzt bei unklarem Befund oder Komplikationsverdacht durch eine Computertomographie.

Was sind häufige Ursachen eines mechanischen Ileus?

Postoperative Briden bzw. Verwachsungen, inkarzerierte Hernien und Tumoren gehören zu den häufigsten Ursachen.

Welche Differenzialdiagnosen sind bei rechtem Unterbauchschmerz zu bedenken?

Appendizitis, inkarzerierte Leistenhernie, gynäkologische Ursachen wie Adnexitis oder Extrauteringravidität sowie eine Harnleiterkolik.

Ist eine Cholezystitis immer eine OP-Indikation?

Die Therapieentscheidung hängt vom Schweregrad und Operationsrisiko ab; häufig wird gemäß aktueller Leitlinie eine frühelektive laparoskopische Cholezystektomie empfohlen, die genaue Vorgehensweise ist im Einzelfall und anhand der gültigen Leitlinie zu prüfen.

Warum ist das akute Abdomen ein häufiges Prüfungsthema?

Weil es strukturiertes differenzialdiagnostisches Denken auf Basis von Anamnese, klinischem Befund und gezielter Zusatzdiagnostik prüft – eine Kernkompetenz für die klinische Chirurgie.