Fallvignette: Eine 68-jährige Patientin stellt sich abends in der Notaufnahme vor. Seit etwa drei Stunden bestehen starke, bohrende Schmerzen im rechten Auge mit Ausstrahlung in Stirn und Schläfe, begleitet von Übelkeit und einmaligem Erbrechen. Sie berichtet, im Kino gesessen zu haben, als plötzlich alles um Lichtquellen "Regenbogenringe" zeigte und das Sehen auf dem rechten Auge deutlich verschwommen wurde. Bei der Untersuchung zeigt sich ein gerötetes, hartes Auge mit getrübter Hornhaut und einer mittelweiten, entrundeten, lichtstarren Pupille. Der Palpationsbefund: das rechte Auge fühlt sich im Seitenvergleich "steinhart" an.
Was ist ein akutes Glaukom und warum ist es prüfungsrelevant?
Das akute (primäre) Winkelblockglaukom ist ein ophthalmologischer Notfall, bei dem es durch einen relativen oder kompletten Pupillarblock zu einem plötzlichen Verschluss des Kammerwinkels und dadurch zu einem massiven, schmerzhaften Anstieg des Augeninnendrucks (IOD) kommt. Es zählt zu den "Red Flags" der Ophthalmologie und ist im IMPP-Gegenstandskatalog (M2) ein klassisches Prüfungsthema, weil es eine der wenigen wirklich akut visusbedrohenden und zugleich gut behandelbaren Notfallsituationen im Fach darstellt. Typische Prüfungsfragen verknüpfen Leitsymptome (rotes, hartes Auge, Halos, Kopfschmerz, Erbrechen), die charakteristische Pupillenstarre und die Stufentherapie miteinander.
Definition im Überblick
| Merkmal | Beschreibung |
|---|---|
| Synonym | Winkelblockglaukom, Glaukomanfall, akuter Glaukomanfall |
| Pathomechanismus | Pupillarblock → Kammerwasser staut sich in der Hinterkammer → Iris wölbt sich nach vorne (Iris bombata) → Kammerwinkel wird mechanisch verlegt |
| Prädisponierende Faktoren | Hyperopie (kurzer Bulbus, enge Vorderkammer), höheres Lebensalter, weibliches Geschlecht, fortgeschrittene Katarakt, positive Familienanamnese, Mydriasis (Dunkelheit, Anticholinergika, Sympathomimetika) |
| Augeninnendruck | Akut stark erhöht, häufig >40–60 mmHg (Norm: 10–21 mmHg) |
| Dringlichkeit | Augenärztlicher Notfall – Erblindungsgefahr durch Optikusschädigung innerhalb weniger Stunden |
Pathophysiologie im Detail
Bei prädisponierten Augen mit flacher Vorderkammer liegt die Linsenvorderfläche der Irisrückfläche eng an. Kommt es – etwa durch physiologische Mydriasis in der Dämmerung, emotionalen Stress oder medikamentös (Anticholinergika, Antihistaminika, manche Antidepressiva, abschwellende Nasentropfen) – zu einer Pupillenerweiterung, verstärkt sich dieser Kontakt zwischen Iris und Linse. Das Kammerwasser kann nicht mehr ungehindert von der Hinter- in die Vorderkammer fließen (Pupillarblock). Der Druck in der Hinterkammer steigt, die periphere Iris wölbt sich nach vorne (Iris bombata) und verlegt mechanisch den Kammerwinkel, sodass der trabekuläre Abfluss blockiert wird. Die Folge ist ein rascher, massiver Anstieg des Augeninnendrucks, der zu einer Ischämie des Sehnervenkopfes und zu einer Hornhautstromaödembildung führt.
Leitsymptome
- Plötzlicher, sehr starker, bohrender einseitiger Augenschmerz mit Ausstrahlung in Kopf, Stirn und Kiefer
- Deutliche Visusminderung, Sehen von Halos/Regenbogenringen um Lichtquellen (durch Hornhautödem)
- Übelkeit und Erbrechen (vagal vermittelt – cave: Fehldiagnose "Gastroenteritis" oder "Migräne")
- Gerötetes Auge (ziliare Injektion), verwaschene, ödematöse Hornhaut ("wie Milchglas")
- Mittelweite, entrundete, lichtstarre Pupille
- Palpatorisch steinhartes Auge im Seitenvergleich
Notfalldiagnostik
Die Diagnose ist primär eine Blickdiagnose, wird aber durch folgende Untersuchungen gesichert: Tonometrie (stark erhöhter IOD), Spaltlampenuntersuchung (Hornhautödem, flache Vorderkammer, Zellen in der Vorderkammer), Gonioskopie (verschlossener Kammerwinkel) sowie die Untersuchung des Partnerauges, das meist ebenfalls eine enge Vorderkammeranatomie zeigt und daher prophylaktisch mitbehandelt werden muss.
Wichtige Differenzialdiagnosen des roten, schmerzhaften Auges
| Differenzialdiagnose | Unterscheidungsmerkmal |
|---|---|
| Akute Konjunktivitis | Kein Visusverlust, keine Pupillenstarre, IOD normal, eher Fremdkörpergefühl als starker Schmerz |
| Akute anteriore Uveitis (Iritis) | Enge, träge reagierende Pupille (statt mittelweit-starr), ziliare Injektion, IOD meist normal bis leicht erhöht |
| Keratitis (z. B. bakteriell, herpetisch) | Hornhautinfiltrat/-ulkus sichtbar, oft Kontaktlinsenanamnese, IOD meist normal |
| Skleritis | Tiefer, bohrender Schmerz, oft Assoziation mit Systemerkrankung, IOD meist normal |
Akuttherapie – Stufenschema
Ziel ist die rasche, kontrollierte Senkung des Augeninnendrucks, um den Sehnerv zu schützen, gefolgt von der definitiven mechanischen Beseitigung des Pupillarblocks.
- Systemische Drucksenkung: Acetazolamid (Carboanhydrasehemmer) oral oder i.v., ggf. zusätzlich osmotisch wirksame Substanzen (z. B. Mannitol i.v.) bei sehr hohem Druck
- Topische Therapie: Betablocker (z. B. Timolol) und Alpha-2-Agonist (z. B. Apraclonidin) lokal zur Kammerwasserproduktionshemmung
- Miotikum (Pilocarpin): erst einsetzen, sobald der IOD durch die vorherigen Maßnahmen ausreichend gesenkt ist – bei sehr hohem Druck ist der Sphinkter iridisch ischämisch und reagiert nicht auf Pilocarpin
- Definitive Therapie: Laser-Iridotomie (YAG-Laser) zur dauerhaften Verbindung von Vorder- und Hinterkammer, meist innerhalb von 24–48 Stunden; bei nicht möglicher Laserbehandlung chirurgische Iridektomie
- Prophylaxe des Partnerauges: Da die anatomische Prädisposition meist beidseits besteht, wird am Partnerauge in der Regel prophylaktisch ebenfalls eine Iridotomie durchgeführt
Key Takeaways
- Akutes Winkelblockglaukom = augenärztlicher Notfall durch Pupillarblock mit Kammerwinkelverschluss
- Leitsymptome: rotes, hartes Auge, Hornhautödem, Halos, entrundete lichtstarre Pupille, Kopfschmerz, Übelkeit/Erbrechen
- Wegen der vegetativen Begleitsymptomatik häufige Fehldiagnose als gastrointestinale Erkrankung – immer auch an die Augen denken
- Therapie: erst systemisch/topisch drucksenken, dann Miotikum, dann Laser-Iridotomie als definitive Lösung
- Partnerauge prophylaktisch mitbehandeln
Das Thema ist fester Bestandteil des IMPP-Gegenstandskatalogs für das Zweite Staatsexamen und wird gemäß der ärztlichen Approbationsordnung als prüfungsrelevantes Notfallbild geführt. Die inhaltliche Einordnung orientiert sich an den Leitlinien der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft (DOG) und des Berufsverbandes der Augenärzte Deutschlands (BVA) sowie an der AWMF-Leitlinien-Systematik, die das Glaukom als Gruppe von Erkrankungen mit progredienter Optikusneuropathie definiert.
Vertiefend zu verwandten Themen empfehlen wir unsere Artikel zum chronischen Offenwinkelglaukom sowie zur Katarakt als Risikofaktor für den Winkelblock.
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Häufige Fragen (FAQ)
Was löst einen akuten Glaukomanfall typischerweise aus?
Meist eine Pupillenerweiterung bei anatomisch prädisponierten Augen (flache Vorderkammer), z. B. durch Dunkelheit, Stress, Mydriatika, Anticholinergika oder abschwellende Nasentropfen.
Warum klagen Patientinnen und Patienten oft über Übelkeit und Erbrechen?
Der massive Augeninnendruckanstieg löst über den Nervus trigeminus vagal vermittelte vegetative Begleitreaktionen aus, was zu Fehldiagnosen wie Gastroenteritis oder Migräne führen kann.
Wie unterscheidet sich die Pupille beim Glaukomanfall von der bei einer Iritis?
Beim Glaukomanfall ist die Pupille mittelweit, entrundet und lichtstarr; bei der Iritis ist sie eher eng und träge reagierend.
Welchen Stellenwert hat Pilocarpin in der Akuttherapie?
Pilocarpin wird erst eingesetzt, wenn der Augeninnendruck durch systemische und andere topische Maßnahmen bereits gesenkt wurde, da der Musculus sphincter pupillae bei sehr hohem Druck ischämisch und therapieresistent ist.
Was ist die definitive Therapie des Winkelblockglaukoms?
Die periphere Laser-Iridotomie (YAG-Laser), die eine dauerhafte Verbindung zwischen Hinter- und Vorderkammer schafft und den Pupillarblock beseitigt.
Warum wird auch das beschwerdefreie Partnerauge behandelt?
Weil die enge Kammerwinkelanatomie meist beidseits vorliegt und damit auch am Partnerauge ein erhöhtes Risiko für einen Glaukomanfall besteht – die Iridotomie erfolgt daher prophylaktisch.
Wie hoch kann der Augeninnendruck beim akuten Glaukomanfall steigen?
Werte von über 40–60 mmHg sind typisch, bei einem Normbereich von etwa 10–21 mmHg.
Ist ein akutes Glaukom reversibel?
Bei rechtzeitiger Therapie ist die Prognose gut; unbehandelt drohen jedoch innerhalb weniger Stunden irreversible Optikusschäden bis zur Erblindung.
Ist das akute Glaukom dasselbe wie das chronische Offenwinkelglaukom?
Nein. Es handelt sich um zwei unterschiedliche Krankheitsbilder mit unterschiedlicher Pathophysiologie, Symptomatik und Therapie – mehr dazu im verlinkten Artikel zum chronischen Glaukom.
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