Lokal-, Regional- & Allgemeinanästhesie – Grundlagen der perioperativen Anästhesie für Chirurgen

Nachtdienst, Chirurgie: Ein 68-jähriger Patient wird für eine notfallmäßige Cholezystektomie bei akuter Cholezystitis vorbereitet. Der Anästhesist fragt nach Vorerkrankungen, stuft den Patienten als ASA III ein und entscheidet sich für eine balancierte Allgemeinanästhesie mit Ileuseinleitung (Rapid Sequence Induction). Für die Studierende im PJ, die am OP-Tisch assistiert, stellt sich die Frage: Warum nicht einfach eine Regionalanästhesie? Und was passiert eigentlich in den Minuten zwischen Prämedikation und Schnitt?

Was ist perioperative Anästhesie – und warum ist sie prüfungsrelevant?

Die perioperative Anästhesie umfasst alle Maßnahmen zur Schmerzausschaltung, Bewusstseinskontrolle und Vitalfunktionsüberwachung rund um einen operativen Eingriff. Sie ist im IMPP-Gegenstandskatalog für das Fach Chirurgie fest verankert, da Anästhesieverfahren, ASA-Klassifikation und perioperatives Management regelmäßig in Fallvignetten des M2-Staatsexamens abgefragt werden. Wer die Unterschiede zwischen Lokal-, Regional- und Allgemeinanästhesie sowie deren Indikationen und Kontraindikationen sicher beherrscht, kann typische Prüfungsfragen zu Prämedikation, Aspirationsrisiko und postoperativem Monitoring zuverlässig lösen.

Die drei Grundformen der Anästhesie im Überblick

Grundsätzlich unterscheidet man drei Verfahrensgruppen, die sich in Wirkort, Reichweite und Eingriffstiefe unterscheiden:

Lokalanästhesie

Bei der Lokalanästhesie wird das Anästhetikum (z. B. Lidocain, Prilocain) direkt in das Operationsgebiet infiltriert. Sie eignet sich für kleine, oberflächliche Eingriffe und ist mit einem sehr geringen systemischen Risiko verbunden. Wichtig für die Prüfung: Die maximale Dosierung ist gewichtsadaptiert zu beachten, da eine versehentliche intravasale Injektion zu zentralnervösen und kardialen Toxizitätszeichen führen kann.

Regionalanästhesie

Regionalanästhesieverfahren blockieren die Schmerzleitung auf Höhe des Rückenmarks (Spinal-, Periduralanästhesie) oder peripherer Nerven (z. B. Plexus-brachialis-Blockade für Eingriffe an der oberen Extremität). Die Spinalanästhesie wirkt rasch und tief, ist aber zeitlich limitiert; die Periduralanästhesie kann über einen liegenden Katheter kontinuierlich fortgeführt werden, etwa zur postoperativen Schmerztherapie nach großen Bauch- oder Thoraxeingriffen. Kontraindikationen sind u. a. Gerinnungsstörungen, lokale Infektionen an der Punktionsstelle sowie eine fehlende Kooperation des Patienten.

Allgemeinanästhesie

Die Allgemeinanästhesie („Narkose“) besteht klassischerweise aus den Komponenten Hypnose, Analgesie und Muskelrelaxation ("Narkosedreieck"). Der Ablauf gliedert sich in Prämedikation, Einleitung, Aufrechterhaltung und Ausleitung.

• Prämedikation: Anamnese, Aufklärung, ggf. anxiolytische Medikation, Nüchternheitsgebot (in der Regel 6 Stunden für feste Nahrung, 2 Stunden für klare Flüssigkeiten bei elektiven Eingriffen).
• Einleitung: intravenöse Gabe von Hypnotikum (z. B. Propofol), Opioid und Muskelrelaxans, anschließend Atemwegssicherung (Maske, Larynxmaske oder endotracheale Intubation).
• Aufrechterhaltung: volatile Anästhetika (z. B. Sevofluran) oder totale intravenöse Anästhesie (TIVA), kontinuierliches Monitoring von EKG, Blutdruck, SpO2, Kapnographie.
• Ausleitung: Beendigung der Anästhetikazufuhr, Antagonisierung der Muskelrelaxation falls erforderlich, Extubation nach Wiedereinsetzen der Schutzreflexe.

Bei nicht nüchternen Notfallpatienten – wie im eingangs geschilderten Fall der akuten Cholezystitis – wird eine Ileuseinleitung (Rapid Sequence Induction, RSI) durchgeführt, um das Aspirationsrisiko zu minimieren: rasche Abfolge von Präoxygenierung, Gabe von Hypnotikum und schnell wirkendem Relaxans ohne Zwischenbeatmung, ggf. mit Krikoiddruck.

Risikoeinschätzung: Die ASA-Klassifikation

Vor jeder Anästhesie erfolgt eine Einteilung des präoperativen Allgemeinzustands nach der ASA-Klassifikation (American Society of Anesthesiologists), die das perioperative Risiko orientierend abschätzt und in der Prüfung häufig anhand von Fallvignetten abgefragt wird.

Komplikationen und Monitoring

Zu den relevanten Akutkomplikationen zählen Aspiration, schwieriger Atemweg, allergische Reaktionen, maligne Hyperthermie (selten, aber prüfungsrelevant) sowie kardiovaskuläre Ereignisse. Ein lückenloses intraoperatives Monitoring (EKG, Pulsoxymetrie, Kapnographie, nichtinvasive oder invasive Blutdruckmessung) ist daher obligat. Postoperative Aspekte wie Übelkeit, Erbrechen (PONV) und Schmerztherapie schließen unmittelbar an die perioperative Phase an – mehr dazu im Artikel zu postoperativen Komplikationen.

Gerade bei polytraumatisierten Patienten spielt die Wahl des Anästhesieverfahrens eine zentrale Rolle für das weitere Vorgehen im Schockraum – die strukturierte Erstversorgung nach dem ATLS-Schema wird im Artikel zum Polytrauma-Management ausführlich behandelt.

Einordnung: IMPP, Approbationsordnung und Leitlinien

Die Grundlagen der perioperativen Anästhesie sind fester Bestandteil des IMPP-Gegenstandskatalogs für die Fächer Chirurgie und Anästhesiologie und werden entsprechend der Approbationsordnung für Ärzte (ÄApprO) im klinischen Studienabschnitt vermittelt. Für die praktische Umsetzung orientieren sich Kliniken an den Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) sowie an relevanten AWMF-Leitlinien, etwa zur präoperativen Evaluation erwachsener Patienten. Auch die Deutsche Gesellschaft für Chirurgie (DGCH) verweist in ihren Leitlinien regelmäßig auf ein interdisziplinäres perioperatives Management zwischen Chirurgie und Anästhesiologie.

Häufig gestellte Fragen (FAQ)

Was ist der Unterschied zwischen Regional- und Lokalanästhesie?

Die Lokalanästhesie betäubt nur das unmittelbare Operationsgebiet durch Infiltration, während die Regionalanästhesie einen Nerv, Nervenplexus oder rückenmarksnahe Strukturen blockiert und damit größere Körperregionen schmerzfrei macht.

Wann wird eine Ileuseinleitung (Rapid Sequence Induction) durchgeführt?

Sie wird bei nicht nüchternen Patienten oder erhöhtem Aspirationsrisiko angewendet, etwa bei Notfalleingriffen wie dem akuten Abdomen, um die Zeit bis zur Atemwegssicherung zu minimieren.

Was bedeutet die ASA-Klassifikation?

Sie ist ein System der American Society of Anesthesiologists zur orientierenden Einschätzung des präoperativen Allgemeinzustands und perioperativen Risikos, eingeteilt in die Klassen ASA I bis VI.

Welche Komponenten umfasst die Allgemeinanästhesie?

Klassischerweise die drei Komponenten Hypnose, Analgesie und Muskelrelaxation, ergänzt um eine adäquate Atemwegssicherung und kontinuierliches Monitoring.

Was sind Kontraindikationen für eine Spinal- oder Periduralanästhesie?

Dazu zählen unter anderem Gerinnungsstörungen bzw. Antikoagulation, lokale Infektionen an der Punktionsstelle, ausgeprägte Hypovolämie und fehlende Kooperationsfähigkeit des Patienten.

Wie lange sollten Patienten vor einer elektiven Allgemeinanästhesie nüchtern sein?

Üblich sind etwa 6 Stunden Nahrungskarenz für feste Speisen und etwa 2 Stunden für klare Flüssigkeiten, wobei die konkrete Vorgabe je nach klinikinternem Standard und Leitlinie variieren kann.

Was versteht man unter TIVA?

Die totale intravenöse Anästhesie (TIVA) bezeichnet die Aufrechterhaltung der Narkose ausschließlich durch intravenös verabreichte Substanzen, ohne volatile Inhalationsanästhetika.

Welche Rolle spielt das Monitoring während der Anästhesie?

Kontinuierliches Monitoring von EKG, Sauerstoffsättigung, Kapnographie und Blutdruck dient der frühzeitigen Erkennung kardiovaskulärer, respiratorischer oder metabolischer Komplikationen während des Eingriffs.

Ist die perioperative Anästhesie ein eigenständiges Prüfungsthema im M2-Examen?

Ja, Grundlagen der Anästhesieverfahren, Risikoeinschätzung und perioperatives Management werden regelmäßig fächerübergreifend zwischen Chirurgie und Anästhesiologie in Fallvignetten geprüft.