Delir, Demenz oder Depression? Die Unterscheidung fürs Examen

Kurz gesagt: Ein Delir beginnt akut, schwankt im Tagesverlauf und stört vor allem die Aufmerksamkeit und das Bewusstsein. Eine Demenz entwickelt sich schleichend über Monate bei klarem Bewusstsein. Bei der depressiven Pseudodemenz klagen die Betroffenen selbst ausführlich über ihr schlechtes Gedächtnis, im Test geben sie auffallend oft "weiß nicht" zur Antwort. Alle drei können gleichzeitig vorliegen, und genau das fragt das Examen gern ab.

Die 84-jährige Patientin, die seit gestern "verwirrt" ist, kommt im M2 am 13. bis 15. April 2027 sicher wieder, mal in der Inneren, mal in der Psychiatrie, mal in der Chirurgie nach der Hüft-OP. Auf Station in der Famulatur oder im Blockpraktikum siehst du sie fast täglich. Wer die drei Diagnosen über wenige Leitfragen trennt, spart im Examen Zeit und auf Station Ärger.

Woran erkennst du ein Delir sofort?

Am zeitlichen Verlauf und an der Aufmerksamkeit. Ein Delir entsteht innerhalb von Stunden bis wenigen Tagen und fluktuiert: morgens ansprechbar und orientiert, abends nestelnd und desorientiert. Die Kernstörung ist die Aufmerksamkeit. Die Patientin kann einem Gespräch nicht folgen, verliert den Faden, lässt sich nicht fokussieren.

Dazu kommen typischerweise Bewusstseinsstörung, Desorientierung, formale Denkstörungen, Wahrnehmungsstörungen wie optische Halluzinationen und ein gestörter Schlaf-Wach-Rhythmus. Ein Delir ist immer Ausdruck einer organischen Ursache. Die Suche danach ist die eigentliche Therapie: Infekt, Exsikkose, Elektrolytstörung, Hypoglykämie, Harnverhalt, Schmerz, Medikamente (vor allem anticholinerge Substanzen, Benzodiazepine, Opioide) und Entzug.

Unterschätzt wird das hypoaktive Delir. Die Patientin liegt still, wirkt müde und "pflegeleicht", isst wenig. Ältere Menschen entwickeln häufig diese Form, sie wird oft als Depression oder Erschöpfung fehlgedeutet und hat eine eher schlechtere Prognose als das hyperaktive Delir, das alle bemerken, weil jemand nachts über das Bettgitter steigt.

Wie unterscheiden sich Delir, Demenz und Depression im Vergleich?

Die Tabelle ist das, was du dir für das Kreuzen merken solltest. Die meisten Fragen lassen sich mit den ersten drei Zeilen lösen.

Für die Demenzdiagnose verlangt die ICD-10 eine Dauer der Störung von mindestens sechs Monaten und klares Bewusstsein. Liegt ein Delir vor, kannst du eine Demenz in diesem Moment nicht sicher diagnostizieren, das kognitive Screening wird erst nach Abklingen wiederholt.

Welche Tests helfen auf Station und in der Prüfung?

Für das Delir-Screening ist die Confusion Assessment Method (CAM) der Klassiker. Sie fragt vier Merkmale ab: akuter Beginn mit fluktuierendem Verlauf, Aufmerksamkeitsstörung, formale Denkstörung und veränderte Bewusstseinslage. Ein Delir ist wahrscheinlich, wenn die ersten beiden vorliegen und zusätzlich das dritte oder das vierte. Für Intensivpatienten gibt es die CAM-ICU.

Der 4AT ist in vielen Notaufnahmen und geriatrischen Abteilungen inzwischen Standard, weil er in etwa zwei Minuten durchführbar ist und keine Schulung braucht. Er prüft Wachheit, eine Kurzorientierung (AMT4), Aufmerksamkeit über das Rückwärtsaufsagen der Monate und den akuten Verlauf. Ab vier Punkten ist ein Delir möglich.

MMST, MoCA und Uhrentest sind Werkzeuge für die Demenzdiagnostik, nicht für das Delir. Der klassische Fehler auf Station: Bei einer deliranten Patientin wird ein MMST gemacht, ein niedriger Wert dokumentiert und daraus eine "Demenz" in den Arztbrief übernommen. Für die Depression nimmst du im Alter gern die Geriatrische Depressionsskala (GDS).

Was macht die depressive Pseudodemenz aus?

Bei einer schweren Depression im Alter stehen manchmal kognitive Beschwerden im Vordergrund: Konzentration, Merkfähigkeit, Verlangsamung. Typisch ist die Klage. Die Patientin kommt von sich aus und beschreibt, wie schlecht ihr Gedächtnis geworden sei, oft detaillierter, als es die objektiven Befunde hergeben. Im Test gibt sie früh auf und antwortet mit "weiß ich nicht", statt zu raten.

Der Mensch mit Demenz verhält sich umgekehrt. Er bagatellisiert, hält eine freundliche Fassade aufrecht, sucht Ausreden ("Die Zeitung lese ich nicht mehr, da steht eh nur Unsinn drin") und schaut beim Test hilfesuchend zur Tochter, das sogenannte Head-Turning-Sign. Bessert sich die Kognition unter antidepressiver Behandlung, ist das ein Hinweis auf die Pseudodemenz.

Zwei Feinheiten für die mündliche Prüfung: Depressive Symptome können auch das erste Zeichen einer beginnenden Demenz sein, und eine späte erstmalige Depression ist ein Risikofaktor für eine spätere Demenz. Die saubere Antwort lautet also, die Depression zu behandeln und die Kognition im Verlauf erneut zu prüfen. Die strukturierte Reihenfolge von Anamnese, Screening und Ausschlussdiagnostik übst du im Kurs Psychiatrie Medizinstudium.

Welche Prüfungsfallen kommen immer wieder?

1. Delir auf Demenz: Menschen mit Demenz haben das höchste Delirrisiko. Wenn eine bekannte Demenzpatientin plötzlich deutlich schlechter wird, ist das bis zum Beweis des Gegenteils ein Delir mit behandelbarer Ursache, kein "Fortschreiten der Demenz".
2. Lewy-Körper-Demenz: Fluktuierende Kognition, früh visuelle Halluzinationen, Parkinsonsyndrom und REM-Schlaf-Verhaltensstörung. Klassische Antipsychotika wie Haloperidol können schwere Reaktionen auslösen. In der Frage steht dann "nach Gabe von Haloperidol deutlich rigider und somnolent".
3. Benzodiazepine: Sie können ein Delir auslösen oder verschlechtern. Ausnahme ist das Alkohol- oder Benzodiazepin-Entzugsdelir, hier sind sie Mittel der Wahl.
4. Anticholinerge Last: Amitriptylin, Biperiden, Diphenhydramin als Schlafmittel, Oxybutynin. Das Absetzen ist oft die wirksamste Delirtherapie.
5. Harnverhalt und Obstipation: Unspektakulär, häufig, schnell behoben. Die Frage nach dem nächsten Schritt lautet nicht selten Blasensonografie.

Wie wird ein Delir behandelt?

An erster Stelle steht die Ursache. Dazu kommen nichtmedikamentöse Maßnahmen, die auch zur Prävention dienen: Brille und Hörgerät, Orientierungshilfen wie Uhr und Kalender, Tageslicht, frühe Mobilisation, ausreichend Flüssigkeit, ein ruhiger Nachtschlaf, Bezugspersonen einbinden und Fixierungen vermeiden. Diese Bündel sind gut untersucht und Prüfungsstoff, weil sie das Auftreten eines Delirs senken können.

Medikamente sind nur für belastende Symptome wie starke Agitation oder psychotisches Erleben gedacht, möglichst niedrig dosiert und kurz. Lehrbuchstandard ist niedrig dosiertes Haloperidol oder ein atypisches Antipsychotikum, bei Parkinson oder Lewy-Körper-Demenz eher Quetiapin. Eine Delirprophylaxe mit Antipsychotika wird nicht empfohlen. Im Examen wird meist gefragt, was du zuerst tust, und das ist fast nie "Haloperidol geben", sondern Vitalparameter, Blutzucker, Labor, Medikamentenliste und körperliche Untersuchung.

Ob du die Abgrenzung unter Zeitdruck sicher triffst, prüfst du am besten fächerübergreifend mit unserer M2-Simulation (2. Staatsexamen Medizin), in der geriatrische und psychiatrische Fälle zwischen Innerer und Chirurgie auftauchen.

Häufige Fragen

Was ist der wichtigste Unterschied zwischen Delir und Demenz?

Der Verlauf. Ein Delir beginnt akut und schwankt im Tagesverlauf, mit gestörter Aufmerksamkeit und Bewusstseinslage. Eine Demenz entwickelt sich schleichend über Monate bei klarem Bewusstsein.

Kann man während eines Delirs eine Demenz diagnostizieren?

Nicht sicher. Das kognitive Screening ist im Delir nicht verwertbar und wird nach Abklingen wiederholt. Eine vorbestehende Demenz erfragst du fremdanamnestisch.

Was ist eine depressive Pseudodemenz?

Kognitive Beschwerden im Rahmen einer Depression, vor allem bei älteren Menschen. Typisch sind ausführliche Klagen über das Gedächtnis und viele 'weiß nicht'-Antworten im Test. Die Kognition bessert sich mit der Behandlung der Depression.

Welcher Test eignet sich für das Delir-Screening?

Die Confusion Assessment Method (CAM) und der 4AT. MMST, MoCA und Uhrentest dienen der Demenzdiagnostik und sind im Delir nicht aussagekräftig.

Warum ist das hypoaktive Delir so gefährlich?

Weil es leicht übersehen wird. Die Betroffenen wirken ruhig und müde und werden oft als depressiv oder erschöpft eingeordnet, obwohl eine behandelbare organische Ursache dahintersteckt.

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Dieser Artikel dient der Prüfungsvorbereitung und ersetzt keine ärztliche Beratung oder Therapieentscheidung. Verbindlich sind die aktuellen AWMF-Leitlinien, die Vorgaben des IMPP und die jeweilige Fachinformation.