Lagetyp und Herzachse bestimmen: Winkel, Namen und Kreuzfallen

Kurz gesagt: Die elektrische Herzachse beschreibt die mittlere Richtung der Kammerdepolarisation in der Frontalebene. Du bestimmst sie zuerst mit I und aVF, verfeinerst bei Bedarf mit II und übersetzt den Winkel dann in den deutschen Lagetyp. Linkstyp, Indifferenztyp und Steiltyp sind beim Erwachsenen meist normal. Verdächtig werden vor allem der überdrehte Linkstyp und der Rechtstyp beim Erwachsenen, und auch dann ist der Lagetyp nur ein Hinweis, keine Diagnose.

Kaum ein EKG-Thema verursacht so viel unnötige Verwirrung wie die Herzachse. Das liegt weniger an der Physik als an der Sprache. Internationale Lehrbücher unterscheiden meist nur normale Achse, Links- und Rechtsachsenabweichung. Im deutschen Sprachraum kommen fünf bis sieben Lagetypen dazu, deren Grenzen je nach Quelle leicht variieren. Wer nur Namen auswendig lernt, verliert in Kreuzfragen schnell den Überblick. Wer dagegen den Winkel bestimmen kann, übersetzt ihn in jede Terminologie. Dieser Artikel zeigt dir den schnellsten Weg dorthin.

Was beschreibt die Herzachse eigentlich?

Viele gleichzeitig erregte Herzmuskelzellen erzeugen einen Summenvektor. Während des QRS-Komplexes ändert er ständig Richtung und Größe. Mittelt man diese Richtungen in der Frontalebene, erhält man die elektrische QRS-Achse. Sie wird aus den Netto-Ausschlägen des QRS abgeleitet, also aus dem Verhältnis von positiven zu negativen Anteilen, und nicht aus P- oder T-Welle. Die höchste R-Zacke allein reicht deshalb nicht.

Wichtig für die Einordnung: Die elektrische Achse ist nicht identisch mit der anatomischen Längsachse des Herzens. Sie wird von Körperbau, Alter und der Masse der Kammern beeinflusst, aber auch von Leitungsstörungen. Ein Faszikelblock kann sie deutlich verschieben, ohne dass sich das Herz im Thorax bewegt hat.

Welche Winkel haben die Extremitätenableitungen?

Die Grundlage sind die positiven Pole der sechs Extremitätenableitungen im Cabrera-Kreis: I liegt bei 0°, II bei +60°, aVF bei +90°, III bei +120°, aVL bei −30° und aVR bei −150°. Positive Winkel zeigen nach unten, negative nach oben. Diese sechs Zahlen solltest du ohne Nachdenken abrufen können, sie sind im Physikum ebenso gefragt wie im M2. Eine Herleitung der Ableitungen nach Einthoven und Goldberger findest du auf unserer Seite zu den EKG-Ableitungen fürs Physikum.

Wie bestimmst du die Achse in drei Schritten?

Der schnellste Weg führt über zwei Ableitungen, die senkrecht aufeinander stehen: I und aVF.

1. I und aVF prüfen. Sind beide netto positiv, liegt die Achse zwischen 0° und +90°. Ist I negativ und aVF positiv, liegt eine Rechtsachse vor. Sind beide negativ, spricht das für eine extreme Achse.
2. Bei I positiv und aVF negativ II hinzunehmen. Ist II positiv, liegt die Achse meist zwischen −30° und 0°, also im Bereich des Linkstyps. Ist II negativ, liegt sie jenseits von −30°, und du sprichst von einer Linksachsenabweichung beziehungsweise einem überdrehten Linkstyp.
3. Feinbestimmung über die isoelektrische Ableitung. Suche die Extremitätenableitung mit dem kleinsten oder biphasischen Netto-QRS. Die Achse steht ungefähr senkrecht darauf. Welche der beiden senkrechten Richtungen gilt, entscheidest du mit den Vorzeichen der übrigen Ableitungen.

Ein Beispiel: III ist nahezu isoelektrisch, I und II sind deutlich positiv. Senkrecht zu +120° liegen +30° und −150°. Da I und II positiv sind, kommt nur +30° in Frage, also die Grenze zwischen Linkstyp und Indifferenztyp.

Wie übersetzt du den Winkel in den deutschen Lagetyp?

Die folgende Tabelle nutzt die gebräuchlichen Lernbereiche. Grenzbezeichnungen variieren je nach Lehrbuch um einige Grad, im Zweifel gibst du deshalb zusätzlich den Winkel an.

In vielen internationalen Schemata gilt beim Erwachsenen −30° bis +90° als Referenzbereich. Das deckt Linkstyp, Indifferenztyp und Steiltyp ab. Ein Linkstyp mit +20° ist also keine pathologische Linksachsenabweichung, auch wenn der Name danach klingt.

Welche Kreuzfallen solltest du kennen?

Die Fallen wiederholen sich in Physikum, Blockpraktikum und M2 erstaunlich zuverlässig:

• Name gleich Pathologie: Linkstyp klingt nach Linksachsenabweichung, ist aber meist normal. Erst der überdrehte Linkstyp jenseits von −30° ist auffällig.
• Höchste Zacke statt Nettoausschlag: Eine hohe R-Zacke mit ebenso tiefer S-Zacke ist netto fast null.
• Alter vergessen: Ein Rechtstyp ist beim Kind häufig, beim älteren Erwachsenen ein Grund, nach Rechtsherzbelastung zu fragen.
• Achse als Ursache: Eine Achsenabweichung ist ein Hinweis. Ob ein Faszikelblock, ein Infarktmuster, eine Hypertrophie oder einfach der Körperbau dahintersteckt, klärt erst das Gesamtbild.
• Vertauschte Elektroden: Plötzlich negatives I mit auffälligem aVR und aVL kann eine Armvertauschung sein. Vor einer seltenen Diagnose stehen Kabel und Elektroden.

Die Achse und die Lagetypen sind im Lernheft EKG verstehen auf drei aufeinander aufbauende Module verteilt: Richtung des QRS, Bestimmung in drei Schritten und Übersetzung in die deutschen Lagetypen, jeweils mit Lehrzeichnung und Kurzcheck.

Wie wird die Herzachse in Physikum und M2 gefragt?

Im Physikum geht es meist um die Herleitung: Welcher Winkel gehört zu welcher Ableitung, in welcher Ableitung ist der QRS bei gegebenem Vektor am größten, wo ist er biphasisch? Hier hilft die Regel, dass der größte positive Ausschlag in der Ableitung entsteht, die am ehesten parallel zum Vektor liegt, und der kleinste in der senkrecht stehenden.

Im M2 wird die Achse fast immer im klinischen Kontext geprüft. Typische Konstellationen sind der linksanteriore Faszikelblock mit überdrehtem Linkstyp, der neue Rechtstyp bei akuter Rechtsherzbelastung oder der bifaszikuläre Block aus Rechtsschenkelblock und linksanteriorem Faszikelblock bei einem Patienten mit Synkope. Die Achse ist dann ein Baustein des Befunds, nicht die Lösung. Wie Schenkel- und Faszikelblöcke zusammenhängen, liest du auf der Seite Schenkelblock im EKG.

Wie schreibst du die Achse in einen Befund?

Nenne den Lagetyp und, wenn möglich, den ungefähren Winkel, zum Beispiel „Indifferenztyp, Achse etwa +50°“. Bei grenzwertigen Befunden oder abweichender Terminologie im Team ist der Winkel die eindeutigere Angabe. Steht die Achse im Widerspruch zu Voraufnahmen, gehört das ausdrücklich in den Befund, denn eine neu aufgetretene Achsenveränderung kann klinisch bedeutsamer sein als der absolute Wert.

Häufige Fragen

Welche Lagetypen sind beim Erwachsenen normal?

Linkstyp, Indifferenztyp und Steiltyp liegen beim Erwachsenen meist im Referenzbereich von −30° bis +90°. Alter, Körperbau und Erkrankungen beeinflussen die Einordnung.

Wie bestimme ich die Herzachse am schnellsten?

Mit I und aVF. Sind beide positiv, liegt die Achse zwischen 0° und +90°. Ist I positiv und aVF negativ, entscheidet II, ob noch ein Linkstyp oder schon ein überdrehter Linkstyp vorliegt.

Was ist der Unterschied zwischen Linkstyp und Linksachsenabweichung?

Der Linkstyp reicht bis −30° und ist häufig normal. Eine Linksachsenabweichung im engeren Sinn beginnt jenseits von −30° und entspricht dem überdrehten Linkstyp.

Kann man aus dem Lagetyp eine Diagnose ableiten?

Nein. Der Lagetyp ist ein Hinweis, der erst zusammen mit QRS-Form, Klinik und Voraufnahmen eine Bedeutung bekommt.

Warum wird die P-Welle nicht für die Achse genutzt?

Weil die Herzachse im klinischen Sprachgebrauch die QRS-Achse meint, also die mittlere Richtung der Kammerdepolarisation. P- und T-Achse werden getrennt betrachtet.

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Dieser Artikel dient der Prüfungsvorbereitung und ersetzt keine ärztliche Beurteilung. Grenzwerte für Lagetypen variieren je nach Lehrbuch geringfügig. Verbindlich sind die aktuellen Empfehlungen der Fachgesellschaften (u. a. AHA/ACCF/HRS, ESC) und die Vorgaben deiner Fakultät.