Postpartale Hämorrhagie: die vier T und das strukturierte Vorgehen

Die postpartale Hämorrhagie ordnest du am schnellsten über die vier T: Tonus, Trauma, Tissue und Thrombin. Der Uterusatonie kommt dabei die größte Bedeutung zu, weshalb der erste Griff nach Feststellung der Blutung immer der Beurteilung des Uterustonus gilt – fundale Massage und Blasenentleerung stehen ganz am Anfang. Parallel dazu läuft das übliche Schockmanagement mit Hilfe holen, großlumigen Zugängen, Labor mit Gerinnung, Kreuzblut und Wärmeerhalt. Entscheidend für Klausur und Kreißsaal ist, dass Ursachensuche und Kreislauftherapie gleichzeitig und nicht nacheinander erfolgen.

Das Wichtigste in Kürze

• Vier T: Tonus, Trauma, Tissue, Thrombin – in dieser Reihenfolge abarbeiten.
• Die Atonie ist die häufigste Ursache und wird zuerst adressiert.
• Blutverlust wird klinisch häufig unterschätzt; nutze Kreislaufparameter und quantitative Messung.
• Ursachensuche, Volumen- und Gerinnungstherapie laufen parallel.
• Schwangere kompensieren durch das erhöhte Blutvolumen lange – die Dekompensation kommt abrupt.

Die vier T als Ursachenraster

Tonus

Die Uterusatonie macht den größten Anteil aus. Der Uterus ist weich und schlecht abgrenzbar, die Blutung dunkel und anhaltend. Risikofaktoren sind unter anderem Überdehnung durch Mehrlinge, Polyhydramnion oder ein großes Kind, protrahierter Geburtsverlauf, hohe Parität sowie eine vorangegangene atonische Blutung.

Trauma

Hier geht es um Geburtsverletzungen: Zervixriss, Scheiden- und Dammrisse, Episiotomie, seltener Uterusruptur oder Inversio uteri. Typisch ist eine hellrote, spritzende Blutung bei gut kontrahiertem Uterus – diese Konstellation ist ein häufiges Prüfungsdetail. Konsequenz: gute Sicht schaffen, systematisch inspizieren und versorgen.

Tissue

Plazentareste oder eine unvollständige Plazenta verhindern die dauerhafte Kontraktion. Kontrolliere die Plazenta auf Vollständigkeit und denke an Plazentationsstörungen, besonders bei Zustand nach Sectio oder Kurettage. Sonografie und gegebenenfalls manuelle beziehungsweise instrumentelle Nachtastung folgen.

Thrombin

Gerinnungsstörungen können Ursache oder Folge sein. Denk an vorbestehende Gerinnungsstörungen, HELLP-Syndrom, vorzeitige Plazentalösung, Fruchtwasserembolie und an die Verbrauchskoagulopathie, die sich bei anhaltender Blutung entwickelt. Frisch abgenommene Gerinnungswerte und wiederholte Kontrollen sind hier zentral.

Strukturiertes Vorgehen im Team

1. Blutung feststellen, Hilfe rufen, Rollen klar verteilen und einen Zeitgeber benennen
2. Uterustonus prüfen, fundale Massage, Blase entleeren
3. Zwei großlumige Zugänge, Notfalllabor mit Blutbild und Gerinnung, Kreuzblut und Blutprodukte anfordern
4. Uterotonische Therapie nach Hausstandard eskalieren
5. Bei fortbestehender Blutung Geburtskanal und Zervix inspizieren, Plazenta auf Vollständigkeit prüfen
6. Gerinnungsmanagement einschließlich Wärmeerhalt, Azidose- und Kalziumkontrolle
7. Mechanische und operative Verfahren erwägen: Ballontamponade, Kompressionsnähte, Gefäßligaturen, interventionelle Radiologie, als Ultima Ratio Hysterektomie

Substanzen, Dosierungen und Grenzwerte richten sich nach aktueller Leitlinie und lokaler SOP. Was du dir für die Prüfung merken solltest, ist die Reihenfolge und die Logik der Eskalation, nicht die Zahlen einzelner Häuser.

Typische Fallstricke

• Blutverlust visuell schätzen statt quantitativ erfassen – die Unterschätzung ist systematisch
• Auf den Blutdruckabfall warten, obwohl Tachykardie und Unruhe bereits Warnzeichen sind
• Bei gut kontrahiertem Uterus die Inspektion des Geburtskanals auslassen
• Hypothermie und Azidose ignorieren, die die Gerinnung zusätzlich verschlechtern
• Risikofaktoren vor der Geburt nicht erfassen und keine Vorbereitung treffen

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Häufige Fragen

Wofür stehen die vier T genau?

Tonus meint die Uterusatonie, Trauma die Geburtsverletzungen einschließlich Ruptur und Inversion, Tissue Plazentareste und Plazentationsstörungen, Thrombin Gerinnungsstörungen. Das Raster deckt praktisch alle relevanten Ursachen ab und gibt zugleich die Reihenfolge der Abarbeitung vor.

Warum wird der Blutverlust so häufig unterschätzt?

Blut verteilt sich auf Tücher, Unterlagen und Boden und vermischt sich mit Fruchtwasser, was die visuelle Schätzung unzuverlässig macht. Deshalb werden quantitative Verfahren wie das Wiegen von Vorlagen und Auffangsysteme genutzt und zusätzlich Kreislaufparameter herangezogen.

Was bedeutet ein gut kontrahierter Uterus bei starker Blutung?

Das spricht gegen eine Atonie und lenkt den Verdacht auf Trauma oder Plazentareste. In dieser Situation ist die systematische Inspektion von Zervix, Scheide und Damm der nächste Schritt, gegebenenfalls unter guten Sichtbedingungen im Operationssaal.

Warum kompensieren Schwangere so lange?

Das Blutvolumen ist in der Schwangerschaft physiologisch deutlich erhöht. Dadurch bleiben Blutdruck und Bewusstsein zunächst stabil, während bereits erhebliche Mengen verloren gehen. Wenn die Kompensation erschöpft ist, verschlechtert sich der Zustand rasch – frühe Zeichen sind Tachykardie und Unruhe.

Wie wird das Thema im OSCE geprüft?

Häufig als Simulationsstation mit Rollenverteilung, lautem Kommunizieren und strukturierter Abarbeitung der vier T. Punkte gibt es typischerweise für Hilferuf, Tonusprüfung, Zugänge und Labor, Eskalationsschritte und für klare, geschlossene Kommunikation im Team.

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Hinweis: Dieser Beitrag dient der medizinischen Aus- und Weiterbildung. Vor klinischer Anwendung sind aktuelle Leitlinien, lokale SOPs und Fachinformationen zu prüfen.