Herr K., 68 Jahre, soll in zwei Tagen elektiv wegen eines Sigmakarzinoms laparoskopisch operiert werden. In der Anamnese finden sich ein arterieller Hypertonus, ein insulinpflichtiger Diabetes mellitus Typ 2 sowie eine koronare Herzkrankheit mit Z. n. Stent-Implantation vor drei Jahren. Der Stationsarzt fragt sich: Wie hoch ist das perioperative kardiale Risiko dieses Patienten, und welche präoperativen Untersuchungen sind tatsächlich indiziert – und welche nicht?
Was ist die präoperative Risikoevaluation und warum ist sie prüfungsrelevant?
Die präoperative Diagnostik und Risikoevaluation umfasst die strukturierte Erhebung von Anamnese, körperlichem Befund und gezielten Zusatzuntersuchungen, um das individuelle perioperative Risiko eines Patienten einzuschätzen und die Operations- sowie Anästhesiefähigkeit zu beurteilen. Sie ist ein zentraler Bestandteil des IMPP-Gegenstandskatalogs für das Fach Chirurgie und wird regelmäßig im Rahmen des M2-Staatsexamens in Form von Fallvignetten mit ASA-Klassifikation, kardialen Risikoindizes und der Frage nach notwendiger Zusatzdiagnostik abgeprüft. Wer die Systematik aus ASA-Score, RCRI und den aktuellen Empfehlungen zur präoperativen Diagnostik beherrscht, kann die meisten Prüfungsfragen zu diesem Themenkomplex sicher lösen.
Ziele der präoperativen Evaluation
Die präoperative Untersuchung verfolgt mehrere Ziele gleichzeitig: Sie soll relevante Vorerkrankungen und Risikofaktoren identifizieren, die operative und anästhesiologische Vorgehensweise mitbestimmen, unnötige Zusatzuntersuchungen vermeiden und die Aufklärung des Patienten über sein individuelles Risiko ermöglichen. Grundprinzip ist dabei die risikoadaptierte, nicht die schematische Diagnostik: Nicht jeder Patient benötigt vor jedem Eingriff ein EKG, ein Röntgen-Thorax oder eine Laboruntersuchung. Maßgeblich sind Anamnese, körperlicher Befund, Art und Invasivität des geplanten Eingriffs sowie das kardiopulmonale Risikoprofil.
Anamnese und körperliche Untersuchung
Am Anfang jeder präoperativen Evaluation steht die strukturierte Anamnese. Erfragt werden insbesondere kardiale Vorerkrankungen (KHK, Herzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen, Klappenvitien), pulmonale Erkrankungen (COPD, Asthma, obstruktives Schlafapnoe-Syndrom), Diabetes mellitus, Niereninsuffizienz, Gerinnungsstörungen, Voroperationen und Narkosezwischenfälle in der Eigen- oder Familienanamnese sowie die aktuelle Medikation, insbesondere Antikoagulanzien und Thrombozytenaggregationshemmer. Die körperliche Untersuchung umfasst kardiopulmonale Auskultation, Beurteilung der Atemwege im Hinblick auf eine mögliche schwierige Intubation (Mallampati-Klassifikation) sowie die Erhebung des funktionellen Status.
Die ASA-Klassifikation
Die ASA-Klassifikation (American Society of Anesthesiologists Physical Status Classification) ist ein etabliertes System zur Einschätzung des präoperativen Allgemeinzustands und korreliert mit der perioperativen Morbidität und Mortalität. Sie wird routinemäßig im Prämedikationsgespräch vergeben und ist fester Bestandteil der Anästhesie-Dokumentation.
| ASA-Klasse | Definition | Beispiel |
|---|---|---|
| ASA I | Normaler, gesunder Patient | Junger Patient ohne Vorerkrankungen |
| ASA II | Patient mit leichter Systemerkrankung | Kontrollierter Hypertonus, Nikotinabusus |
| ASA III | Patient mit schwerer Systemerkrankung | Gut eingestellter Diabetes mit Organbeteiligung, stabile KHK |
| ASA IV | Patient mit schwerer Systemerkrankung, die eine ständige Bedrohung des Lebens darstellt | Instabile Angina pectoris, schwere Herzinsuffizienz |
| ASA V | Moribunder Patient, der ohne Operation voraussichtlich nicht überlebt | Rupturiertes Bauchaortenaneurysma |
| ASA VI | Hirntoter Patient, Organentnahme | Organspender |
Der Zusatz „E" (emergency) kennzeichnet Notfalleingriffe und ist mit einem eigenständig erhöhten Risiko assoziiert, unabhängig von der zugrunde liegenden ASA-Klasse.
Kardiales Risiko: Der Revised Cardiac Risk Index (RCRI)
Für die Abschätzung des perioperativen kardialen Risikos bei nicht-kardiochirurgischen Eingriffen hat sich der Revised Cardiac Risk Index (RCRI, auch Lee-Index genannt) als klinisch etabliertes und prüfungsrelevantes Instrument durchgesetzt. Er umfasst sechs Risikofaktoren, deren Anzahl mit der Wahrscheinlichkeit für schwere kardiale Komplikationen (Myokardinfarkt, kardialer Tod, Kammerflimmern, kompletter AV-Block) korreliert.
| Risikofaktor | Beschreibung |
|---|---|
| Hochrisiko-Operation | Intraperitoneal, intrathorakal, suprainguinal-vaskulär |
| Ischämische Herzerkrankung | Z. n. Myokardinfarkt, positiver Belastungstest, Angina pectoris, Nitrattherapie |
| Herzinsuffizienz | Anamnestisch dekompensierte Herzinsuffizienz |
| Zerebrovaskuläre Erkrankung | Z. n. Schlaganfall oder TIA |
| Insulinpflichtiger Diabetes mellitus | Präoperative Insulintherapie |
| Niereninsuffizienz | Präoperatives Serumkreatinin > 2,0 mg/dl |
Grundsätzlich gilt: Je mehr Risikofaktoren vorliegen, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit für perioperative kardiale Komplikationen. Bei Patienten mit mehreren RCRI-Kriterien wie im Fallbeispiel von Herrn K. (KHK, insulinpflichtiger Diabetes) ist eine differenzierte kardiologische Voruntersuchung und gegebenenfalls eine Rücksprache mit dem betreuenden Kardiologen sinnvoll, insbesondere im Hinblick auf die Beurteilung der funktionellen Kapazität und eine mögliche Anpassung der Medikation.
Funktionelle Kapazität als Schlüsselparameter
Neben den formalen Scores spielt die Einschätzung der funktionellen Kapazität, ausgedrückt in metabolischen Äquivalenten (MET), eine zentrale Rolle in der aktuellen Leitlinienlogik: Kann ein Patient beschwerdefrei zwei Stockwerke Treppen steigen (entspricht etwa 4 MET), spricht dies für eine ausreichende kardiopulmonale Reserve, sodass bei fehlenden weiteren Alarmzeichen häufig auf eine ausgedehnte kardiale Zusatzdiagnostik verzichtet werden kann.
Welche Zusatzdiagnostik ist wirklich notwendig?
Ein häufiger Prüfungsfallstrick ist die Annahme, jeder Patient benötige präoperativ ein Routinelabor, ein EKG und ein Röntgen-Thorax. Tatsächlich empfehlen aktuelle Leitlinien eine risikoadaptierte Diagnostik:
- Labor: Nicht schematisch bei jedem Patienten, sondern gezielt nach Anamnese und Eingriffsart (z. B. Kreatinin bei Niereninsuffizienz, Gerinnungsparameter bei entsprechender Anamnese oder blutungsrelevanten Eingriffen, Blutbild bei größeren Eingriffen mit relevantem Blutungsrisiko).
- Ruhe-EKG: Bei kardialer Vorerkrankung, relevanten Risikofaktoren oder ab einem bestimmten Lebensalter in Kombination mit Eingriffsrisiko, nicht jedoch obligat bei jedem jungen, gesunden Patienten.
- Röntgen-Thorax: Nur bei konkretem klinischem Verdacht auf eine kardiopulmonale Erkrankung, nicht als Routinediagnostik.
- Echokardiographie/Belastungstests: Bei Verdacht auf neue oder instabile kardiale Symptomatik, bei geplanten Hochrisikoeingriffen mit eingeschränkter funktioneller Kapazität.
Diese Zurückhaltung bei der Zusatzdiagnostik ist evidenzbasiert: Unspezifische präoperative Routineuntersuchungen erhöhen die Rate falsch-positiver Befunde, verzögern Operationen und verbessern das Outcome bei fehlender klinischer Indikation nicht relevant.
Pulmonales Risiko
Neben dem kardialen Risiko ist die Einschätzung des pulmonalen Risikos, insbesondere für postoperative pulmonale Komplikationen wie Pneumonie oder respiratorische Insuffizienz, relevant. Risikofaktoren sind unter anderem höheres Lebensalter, COPD, Nikotinabusus, Adipositas, obstruktives Schlafapnoe-Syndrom, schlechter Allgemeinzustand sowie thorakale oder obere abdominelle Eingriffe. Präoperative Maßnahmen wie Nikotinkarenz, Atemtraining und Optimierung einer bestehenden COPD-Therapie können das postoperative pulmonale Risiko senken.
Key Takeaways
- Die präoperative Risikoevaluation basiert auf Anamnese, körperlicher Untersuchung und einer risikoadaptierten, nicht schematischen Zusatzdiagnostik.
- Die ASA-Klassifikation (I–VI, mit Zusatz „E" für Notfälle) beschreibt den präoperativen Allgemeinzustand und korreliert mit der perioperativen Morbidität und Mortalität.
- Der Revised Cardiac Risk Index (RCRI) umfasst sechs Kriterien: Hochrisiko-OP, ischämische Herzerkrankung, Herzinsuffizienz, zerebrovaskuläre Erkrankung, insulinpflichtiger Diabetes und Niereninsuffizienz.
- Die funktionelle Kapazität (MET) ist ein wichtiger klinischer Parameter zur Einschätzung der kardiopulmonalen Reserve.
- Routineuntersuchungen wie Labor, EKG und Röntgen-Thorax sind nicht bei jedem Patienten indiziert, sondern richten sich nach Anamnese, Befund und Eingriffsrisiko.
Häufige Fragen zur präoperativen Diagnostik und Risikoevaluation
Was bedeutet ASA-Klassifikation?
Die ASA-Klassifikation der American Society of Anesthesiologists teilt Patienten anhand ihres präoperativen Gesundheitszustands in sechs Klassen (I bis VI) ein und dient der Einschätzung des perioperativen Risikos sowie der anästhesiologischen Planung.
Welche Faktoren umfasst der RCRI?
Der Revised Cardiac Risk Index umfasst sechs Faktoren: Hochrisiko-Operation, ischämische Herzerkrankung, Herzinsuffizienz in der Anamnese, zerebrovaskuläre Erkrankung, insulinpflichtiger Diabetes mellitus und eine Niereninsuffizienz mit Kreatinin über 2,0 mg/dl.
Braucht jeder Patient vor einer Operation ein EKG?
Nein. Ein präoperatives Ruhe-EKG wird risikoadaptiert eingesetzt, insbesondere bei kardialer Vorerkrankung, relevanten Risikofaktoren oder in Abhängigkeit von Lebensalter und Eingriffsrisiko, nicht schematisch bei jedem Patienten.
Was ist die funktionelle Kapazität und warum ist sie wichtig?
Die funktionelle Kapazität beschreibt die körperliche Belastbarkeit eines Patienten, häufig ausgedrückt in metabolischen Äquivalenten (MET). Eine gute funktionelle Kapazität, etwa das beschwerdefreie Steigen von zwei Stockwerken, spricht für eine ausreichende kardiopulmonale Reserve.
Was unterscheidet ASA III von ASA IV?
ASA III beschreibt eine schwere Systemerkrankung ohne unmittelbare Lebensbedrohung, ASA IV eine schwere Systemerkrankung, die eine ständige Bedrohung des Lebens darstellt, etwa eine instabile Angina pectoris oder schwere Herzinsuffizienz.
Welche Rolle spielt der Nikotinabusus bei der präoperativen Risikoeinschätzung?
Nikotinabusus ist ein relevanter Risikofaktor für pulmonale und wundheilungsbezogene Komplikationen. Eine präoperative Nikotinkarenz kann das Risiko für postoperative pulmonale Komplikationen reduzieren.
Ist die ASA-Klasse allein ausreichend zur OP-Freigabe?
Nein. Die ASA-Klasse ist ein wichtiges, aber isoliertes Instrument. Sie ersetzt nicht die individuelle Gesamtbeurteilung unter Einbeziehung von Eingriffsart, funktioneller Kapazität und spezifischen Risikoscores wie dem RCRI.
Was bedeutet der Zusatz „E" bei der ASA-Klassifikation?
Der Zusatz „E" (emergency) kennzeichnet einen Notfalleingriff und ist unabhängig von der zugrunde liegenden ASA-Klasse mit einem zusätzlich erhöhten perioperativen Risiko verbunden.
Warum ist die präoperative Risikoevaluation für das M2-Staatsexamen relevant?
Präoperative Diagnostik, ASA-Score und RCRI sind fester Bestandteil des IMPP-Gegenstandskatalogs Chirurgie und werden regelmäßig anhand klinischer Fallvignetten geprüft, in denen die richtige Risikoeinschätzung und die Indikation zur Zusatzdiagnostik erkannt werden muss.
Einordnung: IMPP, AWMF und aktuelle Leitlinien
Die hier dargestellten Inhalte orientieren sich am IMPP-Gegenstandskatalog für den Zweiten Abschnitt der Ärztlichen Prüfung (M2) im Fach Chirurgie sowie an den Grundsätzen der ärztlichen Approbationsordnung, wonach angehende Ärztinnen und Ärzte perioperative Risikoeinschätzung sicher beherrschen müssen. Fachlich stützen sich die Empfehlungen auf die AWMF-Leitlinien sowie auf die Standards der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie (DGCH) und angrenzender Fachgesellschaften der Anästhesiologie. Da sich Leitlinienempfehlungen im Detail weiterentwickeln können, sollten Studierende für die Prüfungsvorbereitung stets die jeweils aktuelle Fassung der einschlägigen AWMF-Leitlinien konsultieren.
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Mehr zum perioperativen Management, etwa zur Frage der Nüchternheit und der Pausierung von Antikoagulanzien, findest du im Artikel Perioperatives Management – Nüchternheit, Antikoagulanzien-Pausierung & Thromboseprophylaxe. Wie es im OP-Saal selbst mit Blick auf Hygiene weitergeht, erfährst du im Beitrag Asepsis, Antiseptik & OP-Hygiene – Grundprinzipien der Infektionsprävention im OP.
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