Kurz gesagt: Eine zentrale Parese entsteht durch Schädigung des ersten motorischen Neurons, typisch sind im Verlauf gesteigerte Reflexe, erhöhter Tonus und Pyramidenbahnzeichen. Eine periphere Parese entsteht durch Schädigung von Vorderhorn, Wurzel oder Nerv und führt zu schlaffer Schwäche, abgeschwächten Reflexen und Atrophie. Die größte Falle liegt in der Akutphase: Auch eine zentrale Läsion kann zunächst schlaff erscheinen. Beginn, Verteilung und Begleitzeichen wiegen deshalb schwerer als der Tonus allein.
Die Unterscheidung von zentraler und peripherer Parese gehört zu den Grundlagen der neurologischen Lokalisation. Im Lehrbuch wirkt sie eindeutig, eine Tabelle mit zwei Spalten scheint zu genügen. In Prüfungsfragen werden aber genau die Situationen gewählt, in denen die Tabelle nicht passt. Dieser Artikel stellt die Grundregeln vor und zeigt dann sechs typische Fallen, auf die du im M2 und in der Famulatur treffen wirst.
Was unterscheidet zentrale und periphere Parese grundsätzlich?
Das erste motorische Neuron liegt im motorischen Kortex, sein Axon zieht in der Pyramidenbahn bis ins Rückenmark oder zu den Hirnnervenkernen. Das zweite motorische Neuron liegt im Vorderhorn oder im Hirnnervenkern und zieht über Wurzel, Plexus und peripheren Nerv zum Muskel. Eine Schädigung des ersten Neurons nimmt dem zweiten seine Steuerung und Hemmung von oben, das zweite Neuron feuert enthemmt. Eine Schädigung des zweiten Neurons trennt den Muskel von seiner Innervation.
| Merkmal | Zentrale Parese | Periphere Parese |
|---|---|---|
| Geschädigte Struktur | Erstes motorisches Neuron, Pyramidenbahn | Vorderhorn, Wurzel, Plexus, peripherer Nerv |
| Tonus | Im Verlauf erhöht, spastisch | Vermindert, schlaff |
| Muskeleigenreflexe | Im Verlauf gesteigert | Abgeschwächt oder erloschen |
| Pathologische Reflexe | Babinski-Zeichen möglich | Keine |
| Atrophie und Faszikulationen | Allenfalls geringe Inaktivitätsatrophie | Deutliche Atrophie, Faszikulationen bei Vorderhornbeteiligung |
| Verteilung | Halbseitig, Gliedmaßen oder unterhalb eines Niveaus | Nach Wurzel, Nerv oder Plexus |
Falle 1: Ist ein akut schlaffer Arm immer peripher?
Nein. Unmittelbar nach einem Schlaganfall oder einer akuten Rückenmarksläsion ist der Tonus oft niedrig und die Reflexe können abgeschwächt sein. Spastik und Reflexsteigerung entwickeln sich erst über Tage bis Wochen. Bei der Rückenmarksläsion spricht man vom spinalen Schock. Wer in einer Fallfrage nur auf den schlaffen Tonus achtet, ordnet einen akuten Schlaganfall fälschlich als periphere Läsion ein. Entscheidend sind der plötzliche Beginn, die halbseitige Verteilung und Begleitzeichen wie Sprachstörung oder Gesichtsfeldausfall.
Falle 2: Was verrät die Stirn bei der Fazialisparese?
Die Stirnmuskulatur wird von beiden Hemisphären versorgt, die untere Gesichtshälfte überwiegend von der Gegenseite. Bei einer zentralen Läsion bleibt die Stirn deshalb weitgehend frei, nur Mundwinkel und Wange hängen. Bei einer peripheren Fazialisparese ist die gesamte Gesichtshälfte betroffen, einschließlich Stirnrunzeln und Lidschluss. Die Falle: Die periphere Form wirkt dramatischer, die zentrale ist aber oft Zeichen eines Schlaganfalls.
Probefrage im Prüfungsstil
Eine 72-jährige Frau bemerkt seit einer Stunde, dass ihr rechter Mundwinkel hängt und ihre rechte Hand ungeschickt ist. Sie kann die Stirn beidseits gleich runzeln und die Augen fest schließen. Welche Einordnung trifft am ehesten zu?
- APeriphere Fazialisparese rechts, idiopathisch
- BZentrale Fazialisparese rechts bei Läsion der linken Hemisphäre
- CPeriphere Läsion des N. radialis rechts
- DZentrale Fazialisparese rechts bei Läsion der rechten Hemisphäre
- EMyasthenia gravis
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Falle 3: Warum kann eine Rückenmarksläsion beides zeigen?
Auf Höhe einer Rückenmarksläsion werden Vorderhornzellen und austretende Wurzeln geschädigt, das ergibt eine periphere Parese in den zugehörigen Muskeln. Unterhalb der Läsion ist die Pyramidenbahn unterbrochen, das ergibt im Verlauf eine zentrale Parese. Eine zervikale Myelopathie kann deshalb schlaffe, atrophe Handmuskeln und gleichzeitig spastische Beine mit gesteigerten Reflexen verursachen. Wer nur eines der beiden Muster sieht, lokalisiert falsch. Eine ähnliche Kombination aus Zeichen des ersten und zweiten Neurons findet sich bei der amyotrophen Lateralsklerose, dort allerdings ohne sensible Ausfälle.
Falle 4 bis 6: Welche weiteren Muster tauschen die Rollen?
- Guillain-Barré-Syndrom: aufsteigende, symmetrische schlaffe Paresen mit erloschenen Reflexen über Tage. Die Verteilung wirkt nicht wie eine einzelne Wurzel, ist aber trotzdem peripher. Im Liquor findet sich typischerweise eine Eiweißerhöhung bei normaler Zellzahl.
- Myopathien und Myasthenie: Schwäche ohne Sensibilitätsstörung, Reflexe lange erhalten. Weder das Muster der zentralen noch der klassischen peripheren Nervenläsion passt. Bei der Myasthenie nimmt die Schwäche unter Belastung zu.
- Einzelner Nerv: passt die Schwäche genau zu einem Nerv, etwa eine Fallhand bei Radialisläsion, ist die Ursache peripher, auch wenn der Beginn plötzlich war. Eine Drucklähmung nach dem Schlafen in ungünstiger Position kann einen Schlaganfall imitieren.
Wie du Wurzel und Nerv sicher trennst, beschreibt die Seite Wurzel oder peripherer Nerv: Sensibilitätsstörungen lokalisieren. Im Lernheft Neurologische Leitsymptome ist die Unterscheidung von zentraler und peripherer Parese als eigenes Fallpaar aufgebaut. Der Gegenfall zeigt eine Schwäche, die einem einzelnen Nerv mit passendem sensiblem Ausfall folgt.
Wie gehst du bei einer Parese systematisch vor?
Beginne mit dem zeitlichen Verlauf und der Verteilung, nicht mit dem Tonus. Frage dann nach Begleitzeichen: Sprache, Gesichtsfeld, Hirnnerven, Sensibilität, Blase. Prüfe erst danach Tonus, Reflexe und Pyramidenbahnzeichen und gleiche alle Befunde mit einer Hypothese zum Läsionsort ab. Wenn ein Befund nicht passt, ist das oft der wichtigste Hinweis.
Häufige Fragen
Warum ist eine zentrale Parese anfangs oft schlaff?
Weil sich Spastik und Reflexsteigerung erst über Tage bis Wochen entwickeln. In der Akutphase eines Schlaganfalls oder einer Rückenmarksläsion ist der Tonus häufig zunächst vermindert.
Wie unterscheide ich eine zentrale von einer peripheren Fazialisparese?
An der Stirn. Bei der zentralen Form bleibt das Stirnrunzeln weitgehend erhalten, bei der peripheren ist die gesamte Gesichtshälfte einschließlich Stirn und Lidschluss betroffen.
Was ist ein Babinski-Zeichen?
Eine Dorsalextension der Großzehe beim Bestreichen der lateralen Fußsohle. Beim Erwachsenen weist sie auf eine Schädigung der Pyramidenbahn hin.
Warum kann eine Halsmarkläsion schlaffe Hände und spastische Beine verursachen?
Weil auf Höhe der Läsion Vorderhornzellen und Wurzeln für die Hände geschädigt werden, während unterhalb die Pyramidenbahn zu den Beinen unterbrochen ist.
Sind beim Guillain-Barré-Syndrom die Reflexe gesteigert?
Nein. Das Guillain-Barré-Syndrom ist eine periphere Erkrankung mit aufsteigenden schlaffen Paresen und abgeschwächten bis erloschenen Reflexen.
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Dieser Artikel dient der Prüfungsvorbereitung und ersetzt keine ärztliche Beratung oder Therapieentscheidung. Alle Fälle sind für das Studium konstruiert. Verbindlich sind die aktuellen Leitlinien der DGN und die Gegenstandskataloge des IMPP (Stand: November 2026).
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