Zervixdysplasie und HPV im Examen: Befunde und Konsequenzen

Für Klausur und M2 brauchst du eine klare Logik: Der zytologische Befund, der HPV-Status und – falls vorhanden – die Histologie bestimmen gemeinsam, ob kontrolliert, kolposkopiert oder therapiert wird. Merke dir die Kette Screening → Abklärungskolposkopie mit Biopsie → stadiengerechte Konsequenz. Persistierende Infektionen mit Hochrisiko-HPV sind die Voraussetzung für die Entstehung des Zervixkarzinoms, aber die einzelne Infektion ist häufig und meist transient. Genau dieser Unterschied zwischen häufiger Infektion und seltener Progression wird in Prüfungsfragen gern abgefragt.

Das Wichtigste in Kürze

• Hochrisiko-HPV ist notwendige, aber nicht hinreichende Bedingung für die zervikale Karzinogenese – entscheidend ist die Persistenz.
• Die Zytologie ist ein Screeningverfahren, die Histologie aus der kolposkopisch gesteuerten Biopsie liefert die Diagnose.
• CIN 1 wird in der Regel beobachtet, CIN 3 wird therapiert; CIN 2 ist die altersabhängige Grauzone.
• Bei jungen Patientinnen mit Kinderwunsch wird zurückhaltender therapiert, weil Konisationen das Frühgeburtsrisiko erhöhen können.
• Eine unbefriedigende Kolposkopie – Transformationszone nicht vollständig einsehbar – ändert das Vorgehen.

Die Biologie hinter dem Befund

Hochrisiko-HPV-Typen infizieren Basalzellen der Transformationszone, dem Umschlagbereich zwischen mehrschichtigem Plattenepithel der Portio und Zylinderepithel des Zervikalkanals. Die viralen Onkoproteine E6 und E7 inaktivieren p53 und das Retinoblastom-Protein, wodurch Zellzykluskontrolle und Apoptose verloren gehen. Zytologisch zeigt sich das unter anderem in Koilozyten, Kernvergrößerung und Hyperchromasie.

Der weitaus größte Teil der Infektionen wird immunologisch kontrolliert. Risikofaktoren für Persistenz und Progression sind unter anderem Rauchen, Immunsuppression und eine HIV-Infektion. Für die Prüfung lohnt sich außerdem der Marker p16, dessen diffus starke Expression als Surrogat für eine transformierende HPV-Infektion gilt und in der Histologie zur Einordnung grenzwertiger Läsionen eingesetzt wird.

Befunde einordnen: Zytologie, HPV, Histologie

Zytologie

In Deutschland wird die Münchner Nomenklatur verwendet. Gruppe I und II sind unauffällig beziehungsweise ohne Dysplasiehinweis, Gruppe III steht für unklare Befunde, IIID für leichte bis mäßige Dysplasien, IV für schwere Dysplasien und Carcinoma in situ, Gruppe V für den Karzinomverdacht. International entspricht dem grob das Bethesda-System mit ASC-US, LSIL, HSIL. Merke dir die Zuordnung IIID zu LSIL/HSIL-Spektrum und Gruppe IV zu HSIL.

HPV-Status

Der HPV-Test hat eine hohe Sensitivität bei geringerer Spezifität, die Zytologie ist umgekehrt spezifischer und weniger sensitiv. Deshalb die Ko-Testung: Ein negativer Doppelbefund erlaubt lange Intervalle, ein positiver HPV-Befund bei unauffälliger Zytologie führt zur Kontrolle statt zur sofortigen Konisation.

Histologie

CIN 1 entspricht einer Dysplasie im unteren Epitheldrittel, CIN 2 bis zu zwei Dritteln, CIN 3 der gesamten Epitheldicke einschließlich Carcinoma in situ. Die Basalmembran bleibt in allen CIN-Stadien intakt – wird sie durchbrochen, liegt ein invasives Karzinom vor. Diese Abgrenzung ist ein Klassiker in SBA-Fragen.

Konsequenzen und Screeningstruktur

Das deutsche Programm zur Früherkennung sieht vor: bis Mitte dreißig eine jährliche zytologische Untersuchung, danach eine Ko-Testung aus Zytologie und HPV-Test in mehrjährigem Intervall. Auffällige Befunde führen je nach Konstellation zur Kontrolle nach definiertem Intervall oder zur Abklärungskolposkopie. Prüfe für die aktuelle Umsetzung immer die gültige Richtlinie, da Intervalle und Algorithmen angepasst werden.

Kolposkopie

Bei der Abklärungskolposkopie werden Essigsäureprobe und Jodprobe eingesetzt. Essigweiße Areale, Mosaik und Punktierung sowie atypische Gefäße sind verdächtig, jodnegative Bezirke sprechen für Glykogenmangel im dysplastischen Epithel. Gezielt biopsiert wird die auffälligste Stelle.

Therapieprinzipien

• CIN 1: in der Regel Beobachtung, da hohe Spontanregression.
• CIN 2: altersabhängig – bei jungen Patientinnen häufig Beobachtung, sonst Therapie.
• CIN 3: Therapie, typischerweise als Schlingenkonisation mit dem Ziel der Entfernung im Gesunden.
• Nach Therapie: Nachsorge mit Ko-Testung, weil der HPV-Status der beste Prädiktor für ein Rezidiv ist.

Die Impfung gegen HPV ist eine Präventionsmaßnahme vor Expositionsbeginn und ersetzt die Früherkennung nicht – auch das wird gern gefragt.

Typische Fallstricke in Klausur und OSCE

Erstens: Ein positiver HPV-Test ist keine Diagnose und führt bei unauffälliger Zytologie nicht zur Operation. Zweitens: Die Zytologie stellt keine Diagnose, die Histologie tut es. Drittens: In der Schwangerschaft wird eine Dysplasie in aller Regel kolposkopisch überwacht und die definitive Therapie postpartal geplant, sofern kein Invasionsverdacht besteht. Viertens: Bei nicht einsehbarer Transformationszone oder Diskrepanz zwischen Zytologie und Histologie muss die Abklärung erweitert werden. Fünftens: Postmenopausale Atrophie kann zytologische Befunde erschweren.

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Häufige Fragen

Was ist der Unterschied zwischen Dysplasie und Karzinom?

Bei allen CIN-Stadien bleibt die Basalmembran intakt, es handelt sich um intraepitheliale Veränderungen. Erst der Durchbruch durch die Basalmembran definiert das invasive Karzinom. Das Carcinoma in situ wird formal noch der CIN 3 zugeordnet.

Warum wird ab Mitte dreißig eine Ko-Testung durchgeführt?

In jüngeren Jahren sind HPV-Infektionen häufig und meist transient, ein positiver Test hätte dort eine geringe Aussagekraft und führte zu Überdiagnostik. Mit steigendem Alter nimmt der Anteil persistierender Infektionen zu, wodurch der Test aussagekräftiger wird. Deshalb wird die Kombination erst in der älteren Gruppe eingesetzt.

Wie unterscheide ich Essigprobe und Schillersche Jodprobe?

Die Essigsäureprobe lässt proteinreiche, dysplastische Areale weißlich hervortreten. Die Jodprobe färbt glykogenreiches, gesundes Plattenepithel braun an, dysplastische Bezirke bleiben jodnegativ. Beide Verfahren ergänzen sich bei der Auswahl der Biopsiestelle.

Welche Rolle spielt der Kinderwunsch bei der Therapieentscheidung?

Konisationen entfernen Zervixgewebe und können mit einem erhöhten Risiko für Frühgeburtlichkeit einhergehen. Deshalb wird bei jungen Patientinnen und bei CIN 2 häufiger beobachtet, sofern die Kolposkopie zuverlässig beurteilbar ist. Die Entscheidung wird individuell und interdisziplinär getroffen.

Was frage ich in einer OSCE-Station zur Befundmitteilung?

Kläre zuerst den Wissensstand, benenne den Befund verständlich und trenne klar zwischen Verdacht und Diagnose. Erkläre dann den nächsten Schritt, das Zeitfenster und was die Patientin selbst beeinflussen kann, etwa Rauchstopp. Schließe mit einer Rückfragemöglichkeit und einer konkreten Terminvereinbarung.

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Hinweis: Dieser Beitrag dient der medizinischen Aus- und Weiterbildung. Vor klinischer Anwendung sind aktuelle Leitlinien, lokale SOPs und Fachinformationen zu prüfen.