Kurz gesagt: Bei einer freien Perforation gelangen Luft und Darminhalt in die freie Bauchhöhle, es drohen diffuse Peritonitis und Sepsis. Bei einer gedeckten Perforation begrenzen Nachbarorgane oder das Omentum das Leck, es entsteht eher ein lokaler Abszess mit wenig oder gar keiner freien Luft. Freie Luft allein ist kein Beweis für ein neues Leck: Nach einer Bauchoperation ist sie für einige Tage zu erwarten.
„Freie Luft unter dem Zwerchfell“ ist einer der bekanntesten Befunde der Radiologie und in Prüfungen ein beliebter Auslöser für schnelle, aber falsche Antworten. Wer den Befund richtig liest, fragt drei Dinge: Wie viel Luft ist es, wann wurde zuletzt operiert und passt die Klinik dazu? Diese Seite zeigt, wie du freie und gedeckte Perforation unterscheidest und welche Ursachen in Fallfragen typischerweise dahinterstecken.
Reißt die Wand eines Hohlorgans durch, treten Luft, Verdauungssäfte und je nach Ort auch Bakterien in die Bauchhöhle aus. Das parietale Peritoneum wird großflächig gereizt. Klinisch beginnt das oft schlagartig mit heftigstem Schmerz, der sich rasch über den ganzen Bauch ausbreitet. Der Bauch wird bretthart, Bewegung und Erschütterung verstärken den Schmerz, die Patientin oder der Patient liegt still. Im Verlauf kommen Fieber, Tachykardie und Zeichen der Sepsis hinzu.
| Merkmal | Freie Perforation | Gedeckte Perforation |
|---|---|---|
| Ausbreitung | Inhalt in der freien Bauchhöhle | Durch Omentum oder Nachbarorgane begrenzt |
| Klinik | Diffuse Peritonitis, brettharter Bauch | Umschriebener Schmerz, Fieber, tastbare Resistenz |
| Bildgebung | Freie Luft, oft größere Mengen, freie Flüssigkeit | Lokale Kollektion, Luftblasen am Darm, wenig freie Luft |
| Typisches Vorgehen | Notfalloperation | Oft konservativ oder Drainage, je nach Befund |
Die CT ist am empfindlichsten und zeigt auch kleine Luftmengen sowie die wahrscheinliche Perforationsstelle. Die Abdomenübersicht im Stehen oder in Linksseitenlage kann größere Luftmengen unter dem Zwerchfell oder an der Leber zeigen, ein unauffälliges Röntgenbild schließt eine Perforation aber nicht aus. Auch die Sonographie kann freie Luft und freie Flüssigkeit Hinweise geben. Entscheidend bleibt der Zusammenhang mit der Klinik.
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Lernheft ansehenBei langsam entstehenden Lecks hat der Körper Zeit, die Stelle abzudichten. Das große Netz legt sich an, Darmschlingen verkleben, es bildet sich eine Phlegmone oder ein Abszess. Typisch ist das bei der Divertikulitis und der Appendizitis. In der CT zeigen sich dann eine Flüssigkeitskollektion neben entzündetem Darm und einzelne Luftbläschen, aber kein großes Luftdepot. Eine Perforation ist damit nicht ausgeschlossen, sie ist nur begrenzt.
Zwei Fallen in einer Frage
„Keine freie Luft, also keine Perforation“ und „Freie Luft, also sofort operieren“ sind beide zu kurz gedacht. Menge, Zeitpunkt, Klinik und Verlauf bestimmen die Bedeutung des Befunds.
Ein Wanddefekt eines Hohlorgans, dessen Leck durch Omentum oder Nachbarorgane begrenzt wird. Es entstehen eher Phlegmone oder Abszess als eine diffuse Peritonitis.
Nach Bauchoperationen kann für einige Tage freie Luft nachweisbar sein. Abnehmende Mengen bei guter Klinik sind unauffällig, zunehmende Luft oder neue Beschwerden sprechen für eine Komplikation.
Die CT des Abdomens. Sie zeigt auch kleine Luftmengen, Kollektionen und oft die wahrscheinliche Perforationsstelle.
Nein. Kleine Luftmengen und gedeckte Perforationen werden im konventionellen Röntgen häufig nicht erkannt. Bei passendem Verdacht folgt die CT.
Die Ulkusperforation, die Perforation bei Divertikulitis und die Appendixperforation. Dazu kommen iatrogene Perforationen nach Endoskopie oder Operation.
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