Kurz gesagt: Bei der primären Mitralinsuffizienz ist der Klappenapparat selbst geschädigt, etwa durch Prolaps, Sehnenfadenruptur oder Endokarditis. Bei der sekundären Mitralinsuffizienz sind die Segel weitgehend intakt, aber ein dilatierter Ventrikel oder Vorhof zieht sie auseinander, sodass sie nicht mehr dicht schließen. Die Unterscheidung bestimmt, ob die Klappe oder die Kammer das eigentliche Problem ist.
Auf Station hörst du im Echobefund oft „funktionelle Mitralinsuffizienz“ oder „sekundäre MI bei dilatativer Kardiomyopathie“. Im M2 wird gefragt, warum eine morphologisch intakte Klappe trotzdem undicht sein kann. Beide Situationen verstehst du nur, wenn du die Mitralklappe als Apparat aus mehreren Teilen betrachtest, nicht nur als zwei Segel.
Zum Apparat gehören der Klappenring, das vordere und hintere Segel, die Sehnenfäden, die Papillarmuskeln und die Wand des linken Ventrikels, an der die Papillarmuskeln ansetzen. Die Segel schließen dicht, wenn sie sich in der Systole in einer ausreichend langen Linie berühren. Diese Berührung heißt Koaptation. Stört ein Teil des Apparats die Koaptation, entsteht ein Rückstrom. Die Frage ist nur, welcher Teil betroffen ist.
Bei der primären Form ist der Klappenapparat selbst strukturell verändert. Beispiele sind der Mitralklappenprolaps mit myxomatös veränderten Segeln, der Abriss eines Sehnenfadens mit durchschlagendem Segel, eine Perforation durch Endokarditis oder eine rheumatische Veränderung. Typisch ist, dass der Ventrikel zu Beginn normal groß ist. Ein Sehnenfaden reißt bei zuvor normaler Ventrikelgeometrie, und die Ursache liegt eindeutig im Klappenapparat.
Bei der sekundären oder funktionellen Form sind die Segel weitgehend normal. Die Störung beginnt außerhalb der Klappe. Dilatiert der linke Ventrikel, etwa bei ischämischer oder dilatativer Kardiomyopathie, wandern die Papillarmuskeln nach außen und unten. Sie ziehen die Segel über die Sehnenfäden vom Ring weg, und der Ring selbst weitet sich. Die Segel treffen sich nicht mehr ausreichend. Eine ähnliche Situation entsteht, wenn bei lange bestehendem Vorhofflimmern der Vorhof und der Ring stark erweitert sind. Dann spricht man von einer atrialen sekundären Mitralinsuffizienz.
| Merkmal | Primäre Mitralinsuffizienz | Sekundäre Mitralinsuffizienz |
|---|---|---|
| Ort der Störung | Segel, Sehnenfäden oder Papillarmuskel selbst | Geometrie von Ventrikel oder Vorhof, Ringdilatation |
| Segelmorphologie | Strukturell verändert | Weitgehend intakt |
| Typische Ursachen | Prolaps, Sehnenfadenruptur, Endokarditis, rheumatische Veränderung | Ischämische oder dilatative Kardiomyopathie, Vorhofflimmern mit Vorhofdilatation |
| Ventrikel zu Beginn | Oft normal groß | Bereits dilatiert und oft eingeschränkt |
| Grundproblem | Die Klappe | Die Kammer, die Klappe ist Folge |
| Therapeutische Denkrichtung | Klappe reparieren oder ersetzen, wenn Kriterien erfüllt sind | Zuerst Herzinsuffizienz leitliniengerecht behandeln, Klappeneingriff nach Teamentscheidung |
Die sekundäre Mitralinsuffizienz ist Folge einer Ventrikeldilatation, verstärkt diese aber selbst. Der Rückstrom erhöht die Volumenbelastung, der Ventrikel erweitert sich weiter, die Papillarmuskeln verlagern sich stärker, und die Insuffizienz nimmt zu. Genau deshalb steht bei der sekundären Form die Behandlung der Herzinsuffizienz an erster Stelle. Bessert sich die Ventrikelfunktion, kann auch die Undichtigkeit abnehmen.
Sonderfall Papillarmuskelruptur
Reißt nach einem Infarkt ein Papillarmuskel, liegt eine akute primäre Insuffizienz vor, denn ein Teil des Klappenapparats ist zerstört. Klinisch zeigt sich das als plötzliches Lungenödem und Schock. Diese Situation ist ein Notfall und darf nicht mit der chronischen sekundären Form verwechselt werden.
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Lernheft ansehenIm Befund stehen meist Angaben zur Segelmorphologie, zum Mechanismus der Insuffizienz, zum Schweregrad sowie zu Größe und Funktion von Ventrikel und Vorhof. Begriffe wie Prolaps, Flail-Segel oder Perforation weisen auf eine primäre Ursache. Begriffe wie Tethering, Ringdilatation oder dilatierter Ventrikel weisen auf eine sekundäre Ursache. In der Visite kannst du so formulieren: „Sekundäre, mittelgradige Mitralinsuffizienz bei ischämischer Kardiomyopathie mit EF 30 Prozent.“ Damit ist klar, wo das Problem beginnt.
Es ist ein anderer Begriff für die sekundäre Form. Die Segel sind weitgehend intakt, aber die Geometrie von Ventrikel oder Vorhof verhindert einen dichten Schluss.
Primär. Beim Prolaps sind die Segel selbst verändert und wölben sich in der Systole in den Vorhof vor.
Weil die Kammer das eigentliche Problem ist. Eine bessere Ventrikelfunktion und Geometrie kann die Undichtigkeit verringern. Über Klappeneingriffe entscheidet danach ein Herzteam.
Eine Undichtigkeit durch einen stark erweiterten Vorhof und Ring, typischerweise bei lange bestehendem Vorhofflimmern, während der Ventrikel normal groß sein kann.
Nein. Hier ist ein Teil des Klappenapparats zerstört, es handelt sich um eine akute primäre Insuffizienz und einen Notfall.
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