Amyloidose im Examen: Typen, Kongorot und Organbefall

Kurz gesagt: Amyloidosen sind Ablagerungen falsch gefalteter Proteine in Beta-Faltblattstruktur im Extrazellulärraum. Im Examen wichtig sind die AL-Amyloidose (Leichtketten bei Plasmazellerkrankungen), die AA-Amyloidose (Serumamyloid A bei chronischen Entzündungen) und die ATTR-Amyloidose (Transthyretin, erblich oder als Wildtyp im Alter). Der Nachweis erfolgt histologisch mit Kongorot, das im polarisierten Licht apfelgrün doppelbricht.

Amyloidose ist ein typisches Pathologiethema, das im M2 aus der Inneren Medizin heraus gefragt wird: Nephrotisches Syndrom bei rheumatoider Arthritis, Herzinsuffizienz mit verdickten Wänden bei einem älteren Mann, Makroglossie beim Myelompatienten. Wer die drei Haupttypen mit Ursache und Organmuster lernt, kann diese Fälle zuordnen, ohne die Seltenheiten zu kennen.

Was ist Amyloid überhaupt?

Amyloid ist kein einzelnes Protein, sondern ein Strukturbegriff. Verschiedene Vorläuferproteine falten sich fehlerhaft, lagern sich zu Fibrillen in Beta-Faltblattstruktur zusammen und werden im Extrazellulärraum abgelagert. Diese Fibrillen sind gegen den Abbau durch Proteasen weitgehend resistent. Das Gewebe wird dadurch nicht entzündet, sondern mechanisch und funktionell verdrängt: Das Herz wird steif, die Niere verliert Eiweiß, Nerven werden geschädigt.

Benannt werden die Typen nach dem Vorläuferprotein mit vorangestelltem A für Amyloid: AL für Leichtketten (light chains), AA für Serumamyloid A, ATTR für Transthyretin, Aβ für das Beta-Amyloid bei Morbus Alzheimer, Aβ2M für Beta-2-Mikroglobulin bei Langzeitdialyse.

Unterschieden werden außerdem systemische Formen, bei denen das Vorläuferprotein im Blut zirkuliert und in vielen Organen abgelagert wird, und lokalisierte Formen wie das Amyloid im Gehirn bei Alzheimer oder im Stroma des medullären Schilddrüsenkarzinoms (dort aus Calcitonin).

Wie unterscheiden sich AL, AA und ATTR?

Die Zuordnung geht im Fallbeispiel meist über die Grunderkrankung. Steht eine langjährige rheumatoide Arthritis im Vorspann und kommt jetzt eine Proteinurie hinzu, ist AA die Antwort. Taucht eine monoklonale Bande in der Elektrophorese oder ein auffälliger Freie-Leichtketten-Quotient auf, ist es AL. Ein über 70-jähriger Mann mit Herzinsuffizienz, beidseitigem Karpaltunnelsyndrom in der Vorgeschichte und ohne Paraprotein passt zur Wildtyp-ATTR.

Wie wird Amyloid nachgewiesen?

Der Goldstandard ist die Histologie. In der HE-Färbung erscheint Amyloid als homogenes, eosinophiles, amorphes Material. Beweisend ist die Kongorot-Färbung: Im Hellfeld färbt sich Amyloid rot, im polarisierten Licht zeigt es eine apfelgrüne Doppelbrechung. Diese Doppelbrechung entsteht durch die geordnete Fibrillenstruktur und ist die Formulierung, die in Prüfungsfragen fast immer auftaucht.

Für die Biopsie wird häufig zuerst eine wenig invasive Stelle gewählt, klassisch das abdominale Subkutanfett, alternativ Rektumschleimhaut oder Speicheldrüse. Ist das Ergebnis negativ, aber der Verdacht hoch, wird das betroffene Organ selbst biopsiert, etwa Niere oder Endomyokard.

Wichtig für Examen und Klinik: Der Nachweis von Amyloid allein reicht nicht. Der Typ muss bestimmt werden, per Immunhistochemie oder Massenspektrometrie, weil die Therapie völlig unterschiedlich ist. Eine AL-Amyloidose behandelt man wie eine Plasmazellerkrankung, eine ATTR-Amyloidose mit TTR-Stabilisatoren wie Tafamidis oder mit Substanzen, die die TTR-Bildung senken. Die Verwechslung kann fatal sein.

Bei kardialer Amyloidose hilft zudem die Knochenszintigrafie: Eine deutliche kardiale Anreicherung des Tracers spricht in Kombination mit fehlendem Nachweis eines monoklonalen Proteins für ATTR, sodass in dieser Konstellation nach ESC-Empfehlungen auch ohne Biopsie diagnostiziert werden kann.

Welche Organbefunde fragt das Examen?

• Niere: Nephrotisches Syndrom mit großer Proteinurie, Ödemen und Hypalbuminämie. Die Nieren sind oft normal groß oder vergrößert, obwohl die Funktion abnimmt. Amyloid lagert sich vor allem im Mesangium und in den Kapillarwänden ab.
• Herz: Restriktive Kardiomyopathie. Echokardiografisch verdickte Wände, im EKG trotzdem eine Niedervoltage. Diese Diskrepanz zwischen dickem Herzen und kleinen Ausschlägen ist der Prüfungsklassiker, Abgrenzung ist die hypertensive Herzerkrankung mit hoher Voltage.
• Leber und Milz: Hepatomegalie, Splenomegalie. Pathologisch werden die Sago-Milz (follikuläre Ablagerung) und die Schinkenmilz (diffuse Ablagerung in der roten Pulpa) unterschieden.
• Nerven: Periphere sensomotorische Polyneuropathie, autonome Neuropathie mit orthostatischer Hypotonie, Karpaltunnelsyndrom.
• Weichteile bei AL: Makroglossie und periorbitale Purpura, das sogenannte Waschbärenaugen-Zeichen nach Husten oder Pressen.

Wer diese Bilder einmal zusammen gesehen hat, erkennt sie auch in Fallfragen aus Kardiologie oder Nephrologie wieder. Im Kurs Pathologie Medizinstudium sind Amyloidose, Ablagerungserkrankungen und die übrigen Kapitel der allgemeinen Pathologie so aufgebaut, dass du Befund und Klinik direkt verknüpfst.

Welche Fallen tauchen in den Fragen auf?

Die erste Falle ist die Färbung selbst. Distraktoren bieten gerne Berliner-Blau (Eisen), PAS (Glykogen und Glykoproteine) oder Sudan (Fett) an. Bei Amyloid ist Kongorot gemeint, die Doppelbrechung ist apfelgrün und nicht rot.

Die zweite Falle ist die Zuordnung von Amyloid und Myelom. Nicht jede AL-Amyloidose hat ein voll ausgeprägtes multiples Myelom, häufig reicht ein kleiner Plasmazellklon. Umgekehrt entwickelt nur ein Teil der Myelompatienten eine Amyloidose.

Die dritte Falle betrifft die Dialyse: Bei langjähriger Hämodialyse lagert sich Beta-2-Mikroglobulin ab, das die Dialysemembran nicht ausreichend entfernt. Typisch sind Karpaltunnelsyndrom und Gelenkbeschwerden. Hier ist weder AL noch AA die richtige Antwort.

Die vierte Falle ist die Therapie der AA-Amyloidose. Sie richtet sich nicht gegen das Amyloid selbst, sondern gegen die Entzündung, die das Serumamyloid A antreibt. Wird die rheumatoide Arthritis gut kontrolliert oder beim familiären Mittelmeerfieber Colchicin gegeben, sinkt das SAA, und die Ablagerung schreitet langsamer fort. In Fragen nach dem sinnvollsten nächsten Schritt ist deshalb oft die konsequente Behandlung der Grunderkrankung gemeint, nicht eine Chemotherapie.

Häufige Fragen

Warum leuchtet Amyloid apfelgrün?

Die Amyloidfibrillen sind sehr regelmäßig angeordnet. Der eingelagerte Kongorot-Farbstoff richtet sich entlang dieser Struktur aus, dadurch entsteht im polarisierten Licht eine Doppelbrechung, die grün erscheint. Im normalen Hellfeld sieht das Amyloid rot aus.

Welche Amyloidose ist die häufigste?

In Industrieländern ist die AL-Amyloidose die häufigste diagnostizierte systemische Form. Die Wildtyp-ATTR-Amyloidose des Herzens wird bei älteren Menschen zunehmend erkannt und ist wahrscheinlich lange unterdiagnostiziert worden. AA ist durch bessere Therapie chronischer Entzündungen seltener geworden.

Warum zeigt das EKG bei kardialer Amyloidose eine Niedervoltage?

Das Amyloid verdickt die Wand, ohne zusätzliche elektrisch aktive Muskelmasse zu bilden. Gleichzeitig gehen Myozyten zugrunde. Die Wand wirkt im Echo dick, das EKG zeigt aber kleine Ausschläge.

Ist die Amyloidose bei Morbus Alzheimer systemisch?

Nein. Das Beta-Amyloid lagert sich lokal im Gehirn ab, als senile Plaques und in Gefäßwänden als zerebrale Amyloidangiopathie. Diese kann zu lobären Hirnblutungen bei älteren Menschen führen.

Wo wird bei Verdacht auf systemische Amyloidose zuerst biopsiert?

Häufig im abdominalen Subkutanfett, weil die Entnahme einfach und risikoarm ist. Alternativ werden Rektumschleimhaut oder kleine Speicheldrüsen untersucht. Bei negativem Ergebnis und hohem Verdacht folgt die Biopsie des betroffenen Organs.

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Dieser Artikel dient der Prüfungsvorbereitung und ersetzt keine ärztliche Beratung oder Therapieentscheidung. Verbindlich sind die aktuellen Leitlinien (u. a. ESC, DGHO, AWMF) und die jeweilige Fachinformation.