Depression: Diagnostik, Schweregrade und Therapie

Fallvignette: Eine 46-jährige Patientin stellt sich wegen anhaltender Müdigkeit vor. Seit gut zwei Monaten schläft sie schlecht, wacht früh auf, hat keinen Appetit und beschreibt, dass ihr „alles sinnlos“ vorkomme. Früher habe sie gern gemalt, jetzt gar nicht mehr.

Kurz gesagt: Die depressive Episode wird über drei Hauptsymptome – gedrückte Stimmung, Interessen- und Freudverlust sowie Antriebsminderung – und sieben Zusatzsymptome definiert. Aus deren Kombination ergibt sich die Einteilung in leicht, mittelgradig und schwer, gegebenenfalls mit psychotischen Symptomen. Die Symptome müssen mindestens zwei Wochen bestehen. Behandelt wird gestuft mit Psychotherapie, Pharmakotherapie oder deren Kombination.

Die Patientin sagt kein einziges Mal das Wort „depressiv“. Genau so läuft es in der Praxis und in vielen Prüfungsfällen: Vorgetragen werden Erschöpfung, Schlafstörung oder Schmerzen, und deine Aufgabe ist es, dahinter das Syndrom zu erkennen. Wer die Kriterien sauber im Kopf hat, kommt in wenigen gezielten Fragen zur Diagnose – und erkennt die Differenzialdiagnosen, die man nicht übersehen darf.

Was ist eine depressive Episode – und warum ist das Thema prüfungsrelevant?

Was macht die Depression zur eigenständigen Erkrankung? Sie ist keine verstärkte Traurigkeit, sondern ein Syndrom mit definierter Symptomkonstellation, Mindestdauer und funktioneller Beeinträchtigung. Kernstück ist die Trias aus gedrückter Stimmung, Verlust von Interesse und Freude sowie verminderter Antrieb bei erhöhter Ermüdbarkeit. Charakteristisch ist zudem, dass die Stimmung kaum durch äußere Ereignisse aufgehellt werden kann.

Warum kommt sie im M2 so häufig vor? Weil depressive Störungen zu den häufigsten psychischen Erkrankungen überhaupt gehören und in nahezu jedem Fach auftauchen – in der Inneren Medizin als Komorbidität, in der Allgemeinmedizin als Erstkontakt, in der Neurologie als Differenzialdiagnose. Die Prüfung verlangt dabei fast immer dieselben Schritte: Symptome zuordnen, Schweregrad bestimmen, Differenzialdiagnosen ausschließen, Therapiestufe wählen, Suizidalität ansprechen.

Symptomatik: Haupt- und Zusatzsymptome

Die klassische Systematik unterscheidet drei Haupt- und sieben Zusatzsymptome. Die Hauptsymptome sind gedrückte Stimmung, Interessen- beziehungsweise Freudlosigkeit (Anhedonie) und Antriebsminderung mit erhöhter Ermüdbarkeit. Als Zusatzsymptome gelten verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit, vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen, Schuldgefühle und Gefühle von Wertlosigkeit, negative und pessimistische Zukunftsperspektiven, Suizidgedanken oder suizidale Handlungen, Schlafstörungen sowie verminderter Appetit.

Praktisch wichtig ist die Erfassung weiterer häufiger Phänomene, die nicht in der Kriterienliste stehen, aber die Diagnose stützen: Gefühl der Gefühllosigkeit, innere Unruhe oder psychomotorische Hemmung, Libidoverlust, Grübeln und ein oft ausgeprägtes Morgentief. Bei älteren Menschen und bei Männern kann sich die Erkrankung atypisch präsentieren – mit Reizbarkeit, Aggressivität oder im Vordergrund stehenden Körperbeschwerden.

Vom somatischen Syndrom spricht man, wenn Merkmale wie deutlicher Interessenverlust, mangelnde Reagibilität auf sonst erfreuliche Ereignisse, Früherwachen mit Morgentief, psychomotorische Hemmung oder Agitiertheit, deutlicher Appetit- und Gewichtsverlust sowie Libidoverlust vorliegen. Dieses Zusatzmerkmal ist prüfungsrelevant, weil es klassisch mit gutem Ansprechen auf eine biologische Therapie verknüpft wird.

Schweregrade und Verlaufsformen

In allen Fällen gilt eine Mindestdauer von zwei Wochen. Bei besonders schwerer Ausprägung kann davon abgewichen werden. Bei der psychotischen Ausprägung ist der Wahninhalt typischerweise stimmungskongruent – Verarmungswahn, Schuldwahn, hypochondrischer Wahn oder der nihilistische Cotard-Wahn.

Verlaufsseitig unterscheidest du die einzelne depressive Episode von der rezidivierenden depressiven Störung, bei der mindestens zwei Episoden mit dazwischenliegender Remission aufgetreten sind. Davon abzugrenzen ist die Dysthymie: eine chronische, mindestens zwei Jahre bestehende depressive Verstimmung unterhalb der Schwelle einer depressiven Episode. Treten zusätzlich manische oder hypomane Episoden auf, liegt keine unipolare Depression vor, sondern eine bipolare Störung – eine Abgrenzung, die therapeutisch entscheidend ist und im Beitrag zu bipolaren Störungen mit Manie, Depression und Phasenprophylaxe ausführlich dargestellt wird.

Diagnostik, Screening und Suizidalität

Die Diagnose wird klinisch gestellt: strukturierte Anamnese, psychopathologischer Befund, Fremdanamnese und Erfassung von Verlauf und Funktionsniveau. Als Screeninginstrument im hausarztlichen und klinischen Alltag hat sich der PHQ-9 etabliert, ein Selbstbeurteilungsbogen, der die neun Kernkriterien abfragt. Kurzformen wie der Zwei-Fragen-Test nach Stimmung und Interessenverlust eignen sich als schnelles Screening. Wichtig für die Prüfung: Solche Instrumente unterstützen die Diagnose, sie ersetzen das ärztliche Gespräch nicht.

Zur Basisdiagnostik gehört der Ausschluss somatischer Ursachen. Standard sind Blutbild, Elektrolyte, Leber- und Nierenwerte, Entzündungsparameter, TSH sowie je nach Konstellation Vitamin B12 und Folat. Eine zerebrale Bildgebung ist bei Erstmanifestation im höheren Lebensalter, bei neurologischen Auffälligkeiten oder atypischem Verlauf indiziert.

Suizidalität muss aktiv und direkt angesprochen werden. Die Sorge, man könne durch Nachfragen etwas auslösen, ist unbegründet – das offene Gespräch entlastet in aller Regel. Erfragt werden Gedanken an den Tod, konkrete Pläne, Vorbereitungshandlungen, Zugang zu Mitteln, frühere Versuche und schutzgebende Faktoren. Akute Suizidalität ist ein psychiatrischer Notfall und begründet eine sofortige Vorstellung.

Differenzialdiagnosen, die du nicht übersehen darfst

Besondere Aufmerksamkeit verdient die Abgrenzung zur Demenz. Bei der depressiven Pseudodemenz klagen Betroffene aktiv über ihre kognitiven Defizite, antworten häufig mit „ich weiß nicht“ und zeigen einen relativ klar datierbaren Beginn – während bei neurodegenerativen Demenzen der Beginn schleichend ist und Defizite eher heruntergespielt werden. Die systematische Gegenüberstellung findest du im Beitrag zu Demenzerkrankungen mit Alzheimer-Demenz und frontotemporaler Demenz. Auch Ängste überschneiden sich klinisch stark mit depressiven Syndromen; die Trennschärfe dazu liefert der Beitrag zu Angststörungen und Zwangsstörung mit Differenzialdiagnose und Therapie.

Stufentherapie: Psychotherapie, Pharmakotherapie und EKT

Die Behandlung richtet sich nach dem Schweregrad. Bei einer leichten Episode ist zunächst aktives Beobachten über einen begrenzten Zeitraum mit Stützung und Psychoedukation vertretbar; bessert sich die Symptomatik nicht, folgt eine Psychotherapie. Bei einer mittelgradigen Episode sind Psychotherapie oder Pharmakotherapie gleichwertige Optionen. Bei einer schweren Episode wird die Kombination aus beidem empfohlen.

Psychotherapeutisch sind kognitive Verhaltenstherapie und interpersonelle Psychotherapie am besten untersucht; auch psychodynamische Verfahren werden eingesetzt. Ergänzend haben sich körperliche Aktivierung, Schlafhygiene und bei saisonalem Muster die Lichttherapie bewährt.

Pharmakologisch stehen mehrere Wirkstoffklassen zur Verfügung. SSRI gelten wegen ihres Nebenwirkungsprofils häufig als Mittel der ersten Wahl, daneben werden SNRI, Mirtazapin, Bupropion, Agomelatin sowie – seltener und wegen anticholinerger und kardialer Effekte zurückhaltender – trizyklische Antidepressiva eingesetzt. Zwei Punkte sind prüfungsrelevant: die Wirklatenz von typischerweise zwei bis vier Wochen bis zum Eintritt der stimmungsaufhellenden Wirkung, und die Beobachtung, dass der Antrieb häufig früher zunimmt als die Stimmung – was in der Anfangsphase das Suizidrisiko erhöhen kann und engmaschige Kontrollen erfordert. Die Erhaltungstherapie wird nach Remission über Monate fortgeführt, bei rezidivierenden Verläufen deutlich länger. Substanzauswahl, Nebenwirkungen und Interaktionen sind im Beitrag zu Antidepressiva im Überblick mit SSRI, SNRI und TZA aufgeschlüsselt – lohnenswert, weil im M2 gerne nach dem Serotoninsyndrom und der Hyponatriämie unter SSRI gefragt wird.

Bei therapieresistenten Verläufen – also fehlendem Ansprechen auf mehrere adäquat dosierte und ausreichend lange durchgeführte Behandlungsversuche – sowie bei schwerer psychotischer oder lebensbedrohlicher Depression mit Nahrungsverweigerung ist die Elektrokonvulsionstherapie (EKT) eine wirksame Option. Sie wird in Kurznarkose und Muskelrelaxation durchgeführt; die häufigste Nebenwirkung sind vorübergehende kognitive Störungen. Wenn du dich selbst oder jemanden aus deinem Umfeld in dieser Beschreibung wiedererkennst: Hausarztpraxen, psychotherapeutische Anlaufstellen und die psychosoziale Beratung der Hochschule sind gute erste Ansprechpartner – frühe Hilfe wirkt.

Definition auf einen Blick

Key Takeaways

• Drei Hauptsymptome und sieben Zusatzsymptome bestimmen Diagnose und Schweregrad; Mindestdauer sind zwei Wochen.
• Das somatische Syndrom mit Früherwachen und Morgentief ist ein prüfungsrelevantes Zusatzmerkmal.
• Hypothyreose, Demenz, Anpassungsstörung und bipolare Verläufe sind die zentralen Differenzialdiagnosen.
• Suizidalität wird immer aktiv erfragt; das direkte Ansprechen löst sie nicht aus.
• Die Therapie ist gestuft: Psychotherapie oder Pharmakotherapie bei mittelgradiger, Kombination bei schwerer Episode, EKT bei Therapieresistenz.

Einordnung

Die Symptom- und Schweregradsystematik folgt der Klassifikation psychischer Störungen der Weltgesundheitsorganisation, wie sie in der deutschen Versorgung angewendet wird. Diagnostisches Vorgehen, Stufenschema und die Empfehlungen zu Psychotherapie, Pharmakotherapie und Elektrokonvulsionstherapie orientieren sich an der Nationalen VersorgungsLeitlinie Unipolare Depression sowie an den im AWMF-Register geführten Leitlinien der psychiatrischen Fachgesellschaften. Prüfungsrelevante Inhalte sind im IMPP-Gegenstandskatalog für den Zweiten Abschnitt der Ärztlichen Prüfung abgebildet. Dieser Beitrag ist Lerninhalt für Fachpersonal in Ausbildung und ersetzt keine individuelle Behandlung.

Häufig gestellte Fragen (FAQ)

1. Welche Hauptsymptome definieren eine depressive Episode?

Gedrückte Stimmung, Interessen- und Freudlosigkeit sowie Antriebsminderung mit erhöhter Ermüdbarkeit.

2. Wie lange müssen die Symptome bestehen?

In der Regel mindestens zwei Wochen. Bei besonders schwerer Ausprägung kann die Diagnose auch früher gestellt werden.

3. Wie wird der Schweregrad bestimmt?

Über die Anzahl der Haupt- und Zusatzsymptome: zwei plus zwei gilt als leicht, zwei plus drei bis vier als mittelgradig, drei plus mindestens vier als schwer.

4. Was ist das somatische Syndrom?

Ein Symptomcluster mit Früherwachen, Morgentief, deutlichem Interessenverlust, Appetit- und Gewichtsverlust sowie Libidoverlust.

5. Wofür wird der PHQ-9 eingesetzt?

Als Selbstbeurteilungsbogen zum Screening und zur Verlaufsbeurteilung. Er unterstützt die Diagnose, ersetzt das ärztliche Gespräch aber nicht.

6. Welche somatischen Differenzialdiagnosen sind wichtig?

Vor allem die Hypothyreose, Anämie und Vitamin-B12-Mangel sowie neurodegenerative Erkrankungen wie Demenz und Morbus Parkinson.

7. Darf man Suizidalität direkt ansprechen?

Ja, und man soll es. Das offene Nachfragen löst keine Suizidalität aus, sondern wirkt in der Regel entlastend.

8. Wann wirkt ein Antidepressivum?

Die stimmungsaufhellende Wirkung setzt typischerweise nach zwei bis vier Wochen ein. Der Antrieb bessert sich oft früher als die Stimmung.

9. Wann kommt eine Elektrokonvulsionstherapie infrage?

Bei therapieresistenten Verläufen sowie bei schwerer psychotischer oder lebensbedrohlicher Depression, etwa mit Nahrungsverweigerung.

Weiterlesen zur Psychiatrie

Diese Beiträge vertiefen das Thema: Antidepressiva im Überblick: SSRI, SNRI, TZA und ihre Nebenwirkungen für die Pharmakotherapie, Bipolare Störungen: Manie, Depression und Phasenprophylaxe für die wichtigste Verlaufsabgrenzung, Angststörungen und Zwangsstörung: Differenzialdiagnose und Therapie für die häufigste Komorbidität und Demenzerkrankungen – Alzheimer-Demenz vs. frontotemporale Demenz für die Abgrenzung im Alter.