Antidepressiva im Überblick: SSRI, SNRI, TZA und ihre Nebenwirkungen

Kurz gesagt: Antidepressiva erhöhen die Verfügbarkeit von Serotonin, Noradrenalin oder Dopamin im synaptischen Spalt – über Wiederaufnahmehemmung (SSRI, SNRI, TZA), Abbauhemmung (MAO-Hemmer) oder Rezeptorblockade (Mirtazapin). Die Stimmungsaufhellung setzt erst nach etwa zwei bis vier Wochen ein, Nebenwirkungen dagegen sofort. Die Auswahl richtet sich deshalb weniger nach der Wirkstärke als nach Nebenwirkungsprofil und Begleiterkrankungen.

Im Examen und auf Station läuft es fast immer auf dieselbe Frage hinaus: Welches Antidepressivum passt zu diesem Patienten – und welche Nebenwirkung schließt eine Substanz aus? Wer die Klassen nach ihrem Rezeptorprofil sortiert, beantwortet beides in Sekunden.

Was sind Antidepressiva – und warum ist das Thema prüfungsrelevant?

Was leisten Antidepressiva? Sie greifen in die monoaminerge Neurotransmission ein und verbessern damit Stimmung, Antrieb und Schlaf. Wirksam sind sie nicht nur bei der Depression, sondern auch bei Angst- und Zwangsstörungen, bei chronischen Schmerzsyndromen und in der Rückfallprophylaxe.

Warum wird das so gern geprüft? Weil sich hier Pharmakologie und Klinik direkt verbinden: Rezeptorprofil, Nebenwirkung und Kontraindikation lassen sich in einer einzigen Fallvignette abfragen. Der Klassiker ist der ältere Patient mit Hyponatriämie unter SSRI oder das Serotonin-Syndrom nach Kombinationstherapie.

Die Substanzklassen im Überblick

Die Systematik folgt dem Angriffspunkt. SSRI hemmen selektiv die Serotonin-Wiederaufnahme, SNRI zusätzlich die von Noradrenalin. Trizyklika hemmen ebenfalls beide Transporter, blockieren zusätzlich aber muskarinerge, histaminerge und alpha-1-adrenerge Rezeptoren – daraus erklärt sich ihr breites Nebenwirkungsspektrum. MAO-Hemmer verhindern den enzymatischen Abbau der Monoamine. Mirtazapin wirkt als präsynaptischer Alpha-2-Antagonist zusätzlich stark sedierend und appetitsteigernd, Bupropion über Noradrenalin und Dopamin eher antriebssteigernd, Agomelatin über Melatonin- und Serotoninrezeptoren schlafregulierend.

Wirklatenz: der gefährlichste Zeitraum

Die Rezeptorwirkung setzt sofort ein, die antidepressive Wirkung erst nach etwa zwei bis vier Wochen – vermutlich, weil erst adaptive Rezeptorveränderungen den Effekt vermitteln. Praktisch bedeutet das: Ein Präparat gilt frühestens nach diesem Zeitraum in ausreichender Dosis als unwirksam.

Klinisch heikel ist die Phase, in der der Antrieb bereits steigt, die gedrückte Stimmung und die Hoffnungslosigkeit aber noch bestehen. In dieser Konstellation kann das Suizidrisiko vorübergehend zunehmen, weshalb zu Therapiebeginn engmaschig nachgefragt und begleitet wird. Wie Schweregrade und Verlaufsformen eingeteilt werden, findest du im Beitrag zur Diagnostik und Therapie der Depression.

Nebenwirkungen, die man kennen muss

Anticholinerge Effekte – Mundtrockenheit, Obstipation, Harnverhalt, Akkommodationsstörung, Delirgefahr – sind die Domäne der Trizyklika und ein Hauptgrund, sie bei älteren Menschen zu meiden. Genau darauf zielt auch die PRISCUS-Systematik, die im Beitrag zu Polypharmazie und Arzneimitteltherapiesicherheit im Alter erklärt wird.

Eine QT-Verlängerung mit Risiko für Torsade-de-pointes-Tachykardien betrifft besonders Citalopram, Escitalopram und die Trizyklika; vor Therapiebeginn gehört bei Risikopatienten ein EKG dazu. Die SIADH-bedingte Hyponatriämie tritt vor allem unter SSRI und SNRI bei älteren Menschen und unter Komedikation mit Diuretika auf und zeigt sich durch Verwirrtheit, Übelkeit und Sturzneigung. Sexuelle Funktionsstörungen sind unter SSRI häufig und ein wesentlicher Grund für eigenmächtiges Absetzen – ein Thema, das offen angesprochen werden sollte.

Serotonin-Syndrom erkennen

Das Serotonin-Syndrom entsteht durch serotonerge Überstimulation, typischerweise bei Kombination mehrerer serotonerger Substanzen: SSRI mit MAO-Hemmer, mit Triptanen, mit Tramadol, mit Linezolid oder mit Johanniskraut. Es entwickelt sich meist innerhalb von Stunden.

Leitbefunde sind die Trias aus neuromuskulärer Übererregbarkeit (Myoklonien, Hyperreflexie, Tremor, betont an den Beinen), autonomer Instabilität (Fieber, Tachykardie, Schwitzen, Diarrhö) und Bewusstseinsveränderung (Agitiertheit, Verwirrtheit). Erste Maßnahme ist das sofortige Absetzen aller serotonergen Substanzen, dazu Kühlung, Volumengabe und Monitoring. Wichtigste Differenzialdiagnose ist das maligne neuroleptische Syndrom, das langsamer beginnt und mit Rigor statt Myoklonien einhergeht – nachzulesen im Beitrag zu Antipsychotika, EPMS und malignem neuroleptischem Syndrom.

Absetzphänomene und Substanzauswahl

Antidepressiva machen nicht abhängig, können aber beim abrupten Absetzen Absetzphänomene auslösen: Schwindel, grippeähnliches Gefühl, Parästhesien wie kleine Stromstöße, Schlafstörungen und Reizbarkeit. Besonders betroffen sind Substanzen mit kurzer Halbwertszeit, weshalb ausschleichend über Wochen reduziert wird.

Die Auswahl richtet sich nach Zielsymptomatik und Komorbidität: sedierende Substanzen bei ausgeprägter Schlafstörung, antriebsneutrale bei Agitiertheit, SNRI bei begleitendem chronischem Schmerz, Zurückhaltung bei Trizyklika im Alter und bei kardialer Vorerkrankung. Bei bipolarer Grunderkrankung gilt zusätzlich das Switch-Risiko, das der Beitrag zu bipolaren Störungen und Phasenprophylaxe ausführt. Wer diese Auswahlkriterien systematisch üben will, findet fallbasierte Aufgaben in Klinische Psychiatrie – Verstehen & Anwenden. Wer selbst über längere Zeit gedrückte Stimmung bemerkt, sollte sich an die Hausarztpraxis, an psychotherapeutische Angebote oder an die Studienberatung wenden.

Definition auf einen Blick

Key Takeaways

• SSRI, SNRI und TZA hemmen die Wiederaufnahme, MAO-Hemmer den Abbau, Mirtazapin wirkt über Rezeptorblockade.
• Die antidepressive Wirkung setzt nach zwei bis vier Wochen ein, Nebenwirkungen sofort.
• Anticholinerge Effekte, QT-Verlängerung, Hyponatriämie und sexuelle Funktionsstörungen sind die vier Prüfungsklassiker.
• Das Serotonin-Syndrom zeigt Myoklonien, Hyperreflexie, Fieber und Agitiertheit – alle serotonergen Substanzen sofort absetzen.
• Antidepressiva werden ausschleichend abgesetzt; Absetzphänomene sind keine Abhängigkeit.

Einordnung

Die Darstellung folgt den pharmakologischen Grundlagen, wie sie der IMPP-Gegenstandskatalog für den Zweiten Abschnitt der Ärztlichen Prüfung voraussetzt, sowie der S3-Leitlinie/Nationalen VersorgungsLeitlinie Unipolare Depression im AWMF-Register. Substanzspezifische Dosierungen, Kontraindikationen und Wechselwirkungen sind vor jeder Anwendung der aktuellen Fachinformation zu entnehmen.

Häufig gestellte Fragen (FAQ)

1. Wie schnell wirken Antidepressiva?

Die stimmungsaufhellende Wirkung setzt in der Regel nach zwei bis vier Wochen ein, Nebenwirkungen treten dagegen sofort auf.

2. Worin unterscheiden sich SSRI und SNRI?

SSRI hemmen selektiv die Serotonin-Wiederaufnahme, SNRI zusätzlich die von Noradrenalin. SNRI sind daher auch bei chronischen Schmerzsyndromen wirksam.

3. Warum haben Trizyklika so viele Nebenwirkungen?

Weil sie zusätzlich muskarinerge, histaminerge und alpha-1-adrenerge Rezeptoren blockieren. Daraus folgen anticholinerge Effekte, Sedierung und Blutdruckabfall.

4. Welche Antidepressiva verlängern das QT-Intervall?

Vor allem Citalopram, Escitalopram und die Trizyklika. Bei Risikopatienten gehört ein EKG vor Therapiebeginn dazu.

5. Was ist eine SSRI-induzierte Hyponatriämie?

Eine über SIADH vermittelte Natriumverdünnung, die besonders ältere Menschen betrifft und sich durch Verwirrtheit, Übelkeit und Sturzneigung zeigt.

6. Woran erkennt man ein Serotonin-Syndrom?

An der Trias aus neuromuskulärer Übererregbarkeit, autonomer Instabilität und Bewusstseinsveränderung, meist innerhalb von Stunden nach Kombination serotonerger Substanzen.

7. Wie unterscheidet sich das Serotonin-Syndrom vom malignen neuroleptischen Syndrom?

Das Serotonin-Syndrom beginnt rasch und zeigt Myoklonien und Hyperreflexie, das maligne neuroleptische Syndrom entwickelt sich über Tage mit Rigor.

8. Machen Antidepressiva abhängig?

Nein. Beim abrupten Absetzen können jedoch Absetzphänomene wie Schwindel, Parästhesien und Schlafstörungen auftreten, weshalb ausgeschlichen wird.

9. Wonach wird das passende Antidepressivum ausgewählt?

Nach Zielsymptomatik, Nebenwirkungsprofil, Begleiterkrankungen und Komedikation – nicht nach vermeintlicher Wirkstärke.

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Das Thema wird rund mit Depression: Diagnostik, Schweregrade und Therapie als Indikationsgrundlage, Antipsychotika: typisch vs. atypisch, EPMS und malignes neuroleptisches Syndrom für die Abgrenzung der Notfallsyndrome, Bipolare Störungen: Manie, Depression und Phasenprophylaxe für das Switch-Risiko und Polypharmazie und PRISCUS-Liste für die Therapie im Alter.