Polypharmazie und PRISCUS-Liste: Arzneimitteltherapiesicherheit im Alter

Fallvignette: Ein 79-Jähriger wird mit Schwindel und einem Sturz aufgenommen. Er nimmt zwölf Wirkstoffe von fünf verschiedenen Ärztinnen und Ärzten. Niemand hat die Liste je vollständig gesehen.

Kurz gesagt: Von Polypharmazie spricht man, wenn dauerhaft fünf oder mehr Wirkstoffe gleichzeitig eingenommen werden. Im Alter verändern sich Verteilungsvolumen, Nierenfunktion und Rezeptorempfindlichkeit, sodass Standarddosen zu Nebenwirkungen führen können. Die PRISCUS-Liste benennt potenziell inadäquate Medikamente für ältere Menschen, die FORTA-Klassifikation bewertet Wirkstoffe zusätzlich positiv – beides sind Entscheidungshilfen, keine Verbotslisten.

Arzneimitteltherapiesicherheit im Alter ist eines der Themen, bei denen Prüfungswissen und Stationsalltag fast deckungsgleich sind. Wer die Frage „Welches Medikament könnte diesen Sturz, dieses Delir, diese Obstipation erklären?“ reflexhaft stellt, löst im Klinikalltag mehr Probleme als mit jeder zusätzlichen Bildgebung. Und im M2 sind PRISCUS, FORTA und Verordnungskaskaden dankbare Fragestellungen, weil sie sich klar in Fallvignetten packen lassen.

Was ist Polypharmazie – und warum ist das Thema prüfungsrelevant?

Wann spricht man von Polypharmazie? Die gebräuchlichste Definition setzt die Grenze bei fünf dauerhaft eingenommenen Wirkstoffen; ab etwa zehn Wirkstoffen wird von exzessiver Polypharmazie gesprochen. Entscheidend ist aber nicht die Zahl allein, sondern das Verhältnis von Nutzen zu Risiko: Fünf gut begründete Medikamente sind unproblematischer als drei ohne klare Indikation.

Warum taucht das Thema in Prüfungen so häufig auf? Weil unerwünschte Arzneimittelwirkungen ein häufiger und vermeidbarer Grund für Krankenhausaufnahmen älterer Menschen sind. Prüfungsfragen zielen deshalb selten auf Details einzelner Substanzen, sondern auf Prinzipien: veränderte Pharmakokinetik, anticholinerge Wirkungen, Interaktionen und die Kunst, ein Medikament wieder abzusetzen.

Pharmakokinetik im Alter: Was sich wirklich ändert

Der Körper eines alten Menschen verarbeitet Arzneistoffe anders – und zwar in jeder Phase. Resorption ändert sich am wenigsten; verzögerte Magenentleerung und veränderter pH-Wert verschieben allenfalls die Anflutung. Verteilung ist dagegen klinisch hochrelevant: Der Körperwasseranteil sinkt, der Fettanteil steigt. Hydrophile Stoffe wie Digoxin oder Lithium verteilen sich in ein kleineres Volumen und erreichen höhere Plasmaspiegel. Lipophile Stoffe wie viele Benzodiazepine reichern sich im Fettgewebe an, ihre Halbwertszeit verlängert sich teils erheblich – der Patient ist noch am nächsten Nachmittag müde.

Das Serumalbumin sinkt, besonders bei Mangelernährung und Entzündung. Bei stark eiweißgebundenen Wirkstoffen steigt dadurch der freie, wirksame Anteil, ohne dass der Gesamtspiegel auffällig wäre. Die hepatische Metabolisierung nimmt vor allem durch reduzierte Leberdurchblutung und Lebermasse ab; Phase-I-Reaktionen über Cytochrom P450 sind stärker betroffen als die Phase-II-Konjugation. Deshalb gelten Benzodiazepine ohne aktive Metaboliten, die direkt glucuronidiert werden, im Alter als günstiger. Am wichtigsten ist die renale Elimination: Die glomeruläre Filtrationsrate sinkt mit dem Alter, während das Serumkreatinin wegen der geringeren Muskelmasse täuschend normal bleiben kann. Wer nur auf das Kreatinin schaut, übersieht eine relevante Niereninsuffizienz.

Pharmakodynamik: gleiche Dosis, stärkere Wirkung

Neben der Kinetik verändert sich die Empfindlichkeit der Zielstrukturen. Das zentrale Nervensystem reagiert stärker auf Benzodiazepine, Opioide, Antipsychotika und Anticholinergika – Sedierung, Verwirrtheit und Gangunsicherheit treten früher auf. Gleichzeitig arbeitet der Barorezeptorreflex träger, weshalb Antihypertensiva, Nitrate und Alphablocker häufiger orthostatische Dysregulation auslösen. Die Durstwahrnehmung nimmt ab, was Diuretika riskanter macht.

Aus diesen beiden Ebenen folgt die geriatrische Grundregel: start low, go slow – aber auch and don’t stop halfway. Untertherapie ist ebenso ein Fehler wie Übertherapie: Schmerzen, Depression und Osteoporose werden bei alten Menschen häufig nicht ausreichend behandelt.

PRISCUS, FORTA, Beers und STOPP/START im Vergleich

Wichtig fürs Verständnis: Ein PIM ist kein verbotenes Medikament. Es ist ein Wirkstoff, bei dem im Alter das Risiko den Nutzen häufig überwiegt – typische Beispiele sind lang wirksame Benzodiazepine, stark anticholinerge Substanzen und bestimmte klassische Antiarrhythmika. Wenn es keine bessere Alternative gibt, darf man ein PIM verordnen, muss aber niedriger dosieren und engmaschiger überwachen.

Anticholinerge Last: der unterschätzte Summeneffekt

Viele Substanzgruppen wirken nebenbei anticholinerg: trizyklische Antidepressiva, niederpotente Antipsychotika, Urologika gegen Dranginkontinenz, erste Generation der Antihistaminika, manche Antiemetika und Spasmolytika. Einzeln erscheint das harmlos, in der Summe entsteht eine relevante anticholinerge Last. Klinisch zeigt sie sich peripher als Mundtrockenheit, Obstipation, Harnverhalt, Akkommodationsstörung und Tachykardie – zentral als Konzentrationsstörung, Verwirrtheit und im Extremfall als Delir.

Für die Praxis lohnt es sich, bei jeder Medikationsanalyse gezielt nach anticholinergen Substanzen zu suchen und zu prüfen, ob eine verträglichere Alternative existiert. Bei Antidepressiva ist der Unterschied besonders groß: Trizyklika sind deutlich anticholinerger als moderne Substanzklassen – die Details dazu findest du im Überblick zu SSRI, SNRI und TZA.

Verordnungskaskaden erkennen und durchbrechen

Eine Verordnungskaskade entsteht, wenn eine Nebenwirkung als neue Erkrankung fehlgedeutet und mit einem weiteren Medikament behandelt wird. Typische Muster: Ein NSAR erhöht den Blutdruck, worauf ein Antihypertensivum ergänzt wird. Ein Kalziumantagonist verursacht Knöchelödeme, worauf ein Diuretikum folgt. Ein Metoclopramid löst ein Parkinsonoid aus, das als Morbus Parkinson behandelt wird. Ein Cholinesterasehemmer fördert Dranginkontinenz, gegen die ein Anticholinergikum verordnet wird – das dann die Kognition verschlechtert.

Der diagnostische Reflex lautet deshalb: Bei jedem neuen Symptom zuerst fragen, ob es zeitlich zu einer Medikamentenänderung passt. Diese Denkweise gehört in jede Aufnahme, und sie ist auch in der Pflege verankert – wer Medikamente stellt und verabreicht, beobachtet Wirkungen und Nebenwirkungen als Erster. Wie das strukturiert abläuft, zeigt der Beitrag zur Medikamentengabe in der Pflege und der 6-R-Regel. Systematisches Hintergrundwissen dazu liefert das Lernpaket Medikamente, Infusionen und pflegerisches Pharmakologiewissen.

Deprescribing: strukturiert absetzen

Absetzen ist eine ärztliche Maßnahme mit eigenem Risiko und gehört deshalb genauso geplant wie eine Neuverordnung. Ein praktikabler Ablauf: Zuerst die vollständige Medikation erfassen – inklusive Selbstmedikation, Nahrungsergänzung und Bedarfsmedikation, am besten über eine Brown-Bag-Analyse, bei der Patienten alle Packungen mitbringen. Dann für jeden Wirkstoff die Indikation prüfen und fragen, ob das Therapieziel noch zur Lebenssituation passt. Anschließend priorisieren: Was hat das höchste Schadenspotenzial, was den geringsten erwartbaren Nutzen?

Abgesetzt wird nacheinander, nicht alles gleichzeitig, und bei Substanzen mit Absetzphänomenen – Benzodiazepine, Betablocker, Protonenpumpenhemmer, Antidepressiva, Steroide – ausschleichend. Jede Änderung braucht ein vereinbartes Monitoring und einen Wiedervorstellungstermin. Und sie muss dokumentiert werden: Der bundeseinheitliche Medikationsplan, auf den Versicherte mit mehreren Dauermedikamenten Anspruch haben, ist das zentrale Kommunikationsmittel zwischen Klinik, Hausarztpraxis, Apotheke und Pflegedienst.

Stürze und Delir als Leitsymptome der Arzneimittelnebenwirkung

Zwei Ereignisse sollten immer eine Medikationsanalyse auslösen: der Sturz und die akute Verwirrtheit. Sturzfördernd wirken vor allem Sedativa, Antipsychotika, Antidepressiva, Opioide, Antihypertensiva, Diuretika und Antidiabetika mit Hypoglykämierisiko. Delirfördernd sind anticholinerge Substanzen, Benzodiazepine, Opioide, Kortikosteroide und der abrupte Entzug lange eingenommener Mittel.

Beides lässt sich nur beurteilen, wenn der funktionelle Ausgangszustand bekannt ist – genau dafür steht das geriatrische Assessment mit Barthel-Index, Timed-Up-and-Go und Mini-Mental-Status zur Verfügung. Medikationsanalyse und Assessment sind kein Nacheinander, sondern zwei Seiten derselben Untersuchung.

Definition auf einen Blick

Key Takeaways

• Polypharmazie beginnt bei fünf Dauerwirkstoffen – entscheidend bleibt aber die Indikation jedes einzelnen.
• Sinkendes Körperwasser, steigender Fettanteil und abnehmende GFR verändern Spiegel und Halbwertszeiten deutlich.
• Ein normales Serumkreatinin schließt bei geringer Muskelmasse keine relevante Niereninsuffizienz aus.
• PRISCUS und Beers sind Negativlisten, FORTA und STOPP/START adressieren zusätzlich Untertherapie.
• Sturz und Delir sind bis zum Beweis des Gegenteils Anlass für eine vollständige Medikationsanalyse.

Einordnung

Grundlage dieses Beitrags sind der IMPP-Gegenstandskatalog für den Zweiten Abschnitt der Ärztlichen Prüfung, die PRISCUS-Liste als deutschsprachiges PIM-Instrument, die FORTA-Klassifikation sowie die europäischen STOPP/START-Kriterien. Ergänzend sind die AWMF-Leitlinie Multimedikation der hausärztlichen Fachgesellschaft und der Aktionsplan zur Arzneimitteltherapiesicherheit maßgeblich; die rechtliche Basis des bundeseinheitlichen Medikationsplans findet sich im SGB V. Konkrete Wirkstofflisten und Dosisempfehlungen ändern sich mit jeder Aktualisierung – vor der Anwendung gehört deshalb immer ein Blick in die jeweils gültige Fassung und in die Fachinformation.

Häufig gestellte Fragen (FAQ)

1. Ab wann spricht man von Polypharmazie?

Von Polypharmazie spricht man in der Regel ab fünf dauerhaft eingenommenen Wirkstoffen, von exzessiver Polypharmazie ab etwa zehn.

2. Was ist die PRISCUS-Liste?

Die PRISCUS-Liste ist eine deutsche Übersicht potenziell inadäquater Medikamente für ältere Menschen und nennt zu jedem Wirkstoff Alternativen und Vorsichtsmaßnahmen.

3. Worin unterscheidet sich FORTA von PRISCUS?

FORTA bewertet Wirkstoffe in vier Kategorien von A bis D und erfasst damit auch positiv geeignete Substanzen, während PRISCUS eine reine Negativliste ist.

4. Warum wirken Benzodiazepine bei alten Menschen länger?

Weil der Fettanteil des Körpers steigt, sich lipophile Substanzen dort anreichern und der hepatische Abbau über Phase-I-Reaktionen verlangsamt ist.

5. Warum ist das Serumkreatinin im Alter irreführend?

Weil es von der Muskelmasse abhängt: Bei geringer Muskelmasse kann es trotz deutlich reduzierter glomerulärer Filtrationsrate normal erscheinen.

6. Was ist eine Verordnungskaskade?

Eine Kette, bei der die Nebenwirkung eines Medikaments als neue Erkrankung fehlgedeutet und mit einem zusätzlichen Medikament behandelt wird.

7. Welche Medikamente erhöhen das Sturzrisiko besonders?

Vor allem Sedativa, Antipsychotika, Antidepressiva, Opioide, Antihypertensiva, Diuretika und Antidiabetika mit Hypoglykämierisiko.

8. Wie geht man beim Deprescribing vor?

Vollständige Medikation erfassen, Indikationen prüfen, nach Schadenspotenzial priorisieren, einzeln und bei Bedarf ausschleichend absetzen und den Verlauf kontrollieren.

9. Wer hat Anspruch auf einen Medikationsplan?

Gesetzlich Versicherte, die dauerhaft mehrere Arzneimittel gleichzeitig anwenden, haben Anspruch auf einen bundeseinheitlichen Medikationsplan.

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Direkt anschlussfähig sind Geriatrisches Assessment: Barthel-Index, Timed-Up-and-Go und Mini-Mental-Status für die Funktionsdiagnostik, Delir im Alter: Ursachen, Diagnostik und Prävention als häufigste akute Folge, Medikamentengabe in der Pflege: 6-R-Regel, Applikationsformen und Fehlervermeidung für die sichere Umsetzung und Antidepressiva im Überblick: SSRI, SNRI, TZA und ihre Nebenwirkungen für die anticholinerge Last.