Kurz gesagt: Bei Verdacht auf Lungenembolie entscheidet zuerst der Kreislauf: Ist der Patient instabil, geht es direkt zu Echo oder CT und gegebenenfalls Lyse. Bei stabilen Patienten bestimmst du die klinische Wahrscheinlichkeit, etwa mit dem Wells-Score. Nur bei niedriger oder mittlerer Wahrscheinlichkeit kommt das D-Dimer, bei hoher Wahrscheinlichkeit direkt die CT-Pulmonalisangiografie. Danach ordnest du das Risiko mit sPESI, rechtsventrikulärer Funktion und Troponin ein.
Die Lungenembolie gehört zu den Themen, die im M2 fast nie als reine Wissensfrage kommen. Meist steht ein Fall da: Dyspnoe nach Knie-OP, Tachykardie, und dann sollst du den nächsten diagnostischen Schritt wählen. Wer die Reihenfolge der Algorithmen kennt, holt hier sichere Punkte. Wer bei jedem Verdacht reflexhaft D-Dimer ankreuzt, verliert sie.
Wie ist der Diagnosealgorithmus bei Verdacht auf Lungenembolie aufgebaut?
Die ESC-Leitlinie von 2019 und die deutsche S2k-Leitlinie zu Venenthrombose und Lungenembolie teilen den Weg an einer einzigen Frage: Ist der Patient hämodynamisch stabil?
Instabil heißt hier: Herzstillstand, obstruktiver Schock oder ein systolischer Druck unter 90 mmHg über mindestens 15 Minuten, der nicht durch Hypovolämie, Sepsis oder Rhythmusstörung erklärt ist. Diese Patienten bekommen keinen Score und kein D-Dimer. Du machst eine bettseitige Echokardiografie, und wenn der rechte Ventrikel dilatiert ist und der Patient zu instabil für die CT ist, darfst du allein auf dieser Basis eine Reperfusion beginnen. Ist eine CT sofort verfügbar und der Patient transportfähig, bestätigt sie die Diagnose.
Beim stabilen Patienten läuft es in drei Schritten:
- Klinische Wahrscheinlichkeit einschätzen (Wells- oder revidierter Genfer Score).
- Bei niedriger oder mittlerer Wahrscheinlichkeit D-Dimer bestimmen. Ist es negativ, ist die Lungenembolie ausreichend sicher ausgeschlossen.
- Bei hoher Wahrscheinlichkeit oder positivem D-Dimer: CT-Pulmonalisangiografie (CTPA).
Der häufigste Prüfungsfehler steckt in Schritt 2. Bei hoher klinischer Wahrscheinlichkeit hilft ein negatives D-Dimer nicht weiter, weil der negative prädiktive Wert dann nicht mehr ausreicht. Hier gehört die CTPA direkt in die Antwort.
Wie rechnest du den Wells-Score und was bringt das altersadaptierte D-Dimer?
Der Wells-Score für Lungenembolie fragt sieben Punkte ab. In der Originalversion sind sie unterschiedlich gewichtet, in der vereinfachten Version zählt jedes Kriterium einen Punkt.
| Kriterium | Original | Vereinfacht |
|---|---|---|
| Klinische Zeichen einer tiefen Beinvenenthrombose | 3 | 1 |
| Lungenembolie wahrscheinlicher als andere Diagnose | 3 | 1 |
| Herzfrequenz über 100/min | 1,5 | 1 |
| Immobilisation oder Operation in den letzten 4 Wochen | 1,5 | 1 |
| Frühere TVT oder Lungenembolie | 1,5 | 1 |
| Hämoptysen | 1 | 1 |
| Aktive Krebserkrankung | 1 | 1 |
Im zweistufigen Modell gilt die Lungenembolie im Original bei bis zu 4 Punkten als unwahrscheinlich, darüber als wahrscheinlich. In der vereinfachten Version liegt die Grenze bei 1 Punkt. Prüfungsfragen geben dir meist die Kriterien im Fall und erwarten, dass du selbst rechnest. Lies deshalb genau: Eine Operation vor sechs Wochen zählt nicht, eine Chemotherapie im letzten halben Jahr zählt als aktive Krebserkrankung.
Beim D-Dimer kennt das Examen zwei Feinheiten. Erstens steigt der Wert mit dem Alter, deshalb empfiehlt die ESC ab 50 Jahren einen altersadaptierten Grenzwert: Alter mal 10 µg/l (bei den üblichen FEU-Tests). Bei einer 78-Jährigen liegt die Grenze also bei 780 µg/l statt 500. Zweitens ist das D-Dimer unspezifisch. Nach Operationen, in der Schwangerschaft, bei Tumoren und Infektionen ist es oft erhöht, ein positiver Wert beweist also nichts.
Für Patienten mit sehr niedriger Wahrscheinlichkeit gibt es die PERC-Regel: Sind alle acht Kriterien erfüllt (unter anderem Alter unter 50, Puls unter 100, SpO2 mindestens 95 %, keine Hämoptysen, keine Östrogene), kann man auf das D-Dimer verzichten. Das gilt nur, wenn der Arzt die Lungenembolie ohnehin für unwahrscheinlich hält.
Probefrage im Prüfungsstil
Eine 34-jährige Frau stellt sich 10 Tage nach einer Kreuzband-OP mit Dyspnoe vor. Ihr linker Unterschenkel ist geschwollen und druckschmerzhaft, die Herzfrequenz liegt bei 112/min, der Blutdruck bei 125/80 mmHg. Was ist der nächste sinnvolle Schritt?
- AD-Dimer bestimmen und nur bei positivem Wert eine CT veranlassen
- BCT-Pulmonalisangiografie veranlassen und mit der Antikoagulation beginnen
- CSystemische Thrombolyse einleiten
- DEchokardiografie und Troponin zur Diagnosesicherung
- EPERC-Regel anwenden und bei negativem Ergebnis entlassen
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Welche Risikostufen unterscheidet die ESC und was folgt daraus?
Nach der Diagnose kommt die Frage, wie gefährlich die Embolie ist. Die ESC teilt in vier Stufen ein. Dafür brauchst du drei Bausteine: Hämodynamik, den vereinfachten PESI (sPESI) und Zeichen der Rechtsherzbelastung in Bildgebung und Labor.
Der sPESI vergibt je einen Punkt für Alter über 80, Krebserkrankung, chronische Herzinsuffizienz oder chronische Lungenerkrankung, Herzfrequenz ab 110/min, systolischen Druck unter 100 mmHg und arterielle Sauerstoffsättigung unter 90 %. Null Punkte bedeuten niedriges Risiko.
| Risikostufe | Kriterien | Typisches Vorgehen |
|---|---|---|
| Hoch | Hämodynamisch instabil | Antikoagulation mit unfraktioniertem Heparin, systemische Thrombolyse; bei Kontraindikation chirurgische Embolektomie oder kathetergestützte Verfahren |
| Intermediär-hoch | Stabil, sPESI ab 1, RV-Dysfunktion in Echo oder CT und erhöhtes Troponin | Antikoagulation, Überwachung, Lyse nur als Rescue bei Verschlechterung |
| Intermediär-niedrig | Stabil, sPESI ab 1, höchstens einer der beiden Befunde (RV-Dysfunktion oder Troponin) | Stationäre Antikoagulation |
| Niedrig | Stabil, sPESI 0, keine Rechtsherzbelastung | Antikoagulation, frühe Entlassung oder ambulante Therapie möglich |
Die Falle sitzt in der mittleren Gruppe. Ein normotensiver Patient mit erweitertem rechten Ventrikel und positivem Troponin bekommt keine primäre Lyse. Die PEITHO-Studie hat gezeigt, dass die Lyse in dieser Gruppe zwar hämodynamische Verschlechterungen verhindert, aber mehr schwere Blutungen und Schlaganfälle verursacht. Die Antwort „sofort systemische Lyse“ ist hier fast immer falsch.
In den USA haben AHA, ACC und weitere Fachgesellschaften 2026 eine neue Leitlinie mit einer fünfstufigen Einteilung (Kategorien A bis E) veröffentlicht. Für deutsche Prüfungen sind weiterhin die ESC-Stufen der Maßstab, die neuen Kategorien solltest du aber schon einmal gesehen haben.
Wenn du die Lungenembolie zusammen mit Thrombose, Pneumonie und den anderen Dyspnoe-Differenzialen strukturiert wiederholen willst, deckt der Kurs Innere Medizin Medizinstudium diese Themen mit Algorithmen und Fallbeispielen fürs M2 ab.
Welche Antikoagulation ist bei Lungenembolie Standard?
Bei hoher oder mittlerer klinischer Wahrscheinlichkeit beginnt die Antikoagulation schon während der Diagnostik, also vor der CT. Das wird gern gefragt.
Für die meisten stabilen Patienten sind direkte orale Antikoagulanzien (Apixaban, Rivaroxaban, Dabigatran, Edoxaban) die erste Wahl vor Vitamin-K-Antagonisten. Dabigatran und Edoxaban setzen eine mehrtägige parenterale Antikoagulation voraus, Apixaban und Rivaroxaban starten direkt mit erhöhter Initialdosis. Ausnahmen, bei denen DOAK nicht passen:
- Antiphospholipid-Syndrom, vor allem triple-positiv: Vitamin-K-Antagonist.
- Schwangerschaft und Stillzeit: niedermolekulares Heparin.
- Schwere Niereninsuffizienz: Präparat und Dosis nach Fachinformation, oft Heparin oder VKA.
- Hochrisiko-Lungenembolie mit geplanter Lyse: unfraktioniertes Heparin, weil es steuerbar ist.
Die Dauer beträgt mindestens drei Monate. Danach entscheidet der Auslöser: Nach einer Embolie mit starkem, vorübergehendem Risikofaktor (große OP, Trauma) kann man meist absetzen. Ohne erkennbaren Auslöser oder bei fortbestehendem Risiko wie aktiver Krebserkrankung wird eine verlängerte Antikoagulation empfohlen. Bei Tumorpatienten sind niedermolekulares Heparin oder Edoxaban beziehungsweise Rivaroxaban möglich, bei gastrointestinalen Tumoren mit Blutungsrisiko eher Heparin.
Welche Fallen tauchen in Prüfungsfragen zur Lungenembolie auf?
Einige Muster wiederholen sich in Altfragen und Fallvignetten:
- EKG als Beweis: Das S1Q3T3-Muster ist selten und unspezifisch. Häufigster EKG-Befund ist die Sinustachykardie. Rechtsherzzeichen im EKG sprechen für Belastung, sie sichern keine Diagnose.
- Normale Sauerstoffsättigung: Sie schließt die Lungenembolie nicht aus.
- Schwangere: Auch hier gilt der Algorithmus. Bei Beinsymptomen zuerst Kompressionssonografie, weil eine nachgewiesene TVT die Bildgebung der Lunge erspart. CTPA und Perfusionsszintigrafie sind beide vertretbar, die Strahlendosis für das Kind liegt bei beiden weit unter kritischen Werten.
- Kontrastmittelallergie oder schwere Niereninsuffizienz: Hier ist die Ventilations-Perfusions-Szintigrafie die Alternative zur CTPA.
- Troponin und BNP: Sie dienen der Risikoeinschätzung, nicht der Diagnose.
- Vena-cava-Filter: Nur bei Kontraindikation gegen Antikoagulation oder Rezidiv trotz ausreichender Therapie, nicht routinemäßig.
Rechne außerdem damit, dass Distraktoren aus der Kardiologie kommen. Ein Patient mit Thoraxschmerz, Tachykardie und leicht erhöhtem Troponin kann ein NSTEMI sein, aber auch eine Lungenembolie. Achte auf Hinweise wie Immobilisation, einseitige Beinschwellung, Tumoranamnese oder Pille.
Häufige Fragen
Wann bestimmt man bei Verdacht auf Lungenembolie das D-Dimer?
Nur bei stabilen Patienten mit niedriger oder mittlerer klinischer Wahrscheinlichkeit. Bei hoher Wahrscheinlichkeit folgt direkt die CT-Pulmonalisangiografie, bei instabilen Patienten die Echokardiografie oder CT ohne Umweg über Labor.
Wie berechnet man das altersadaptierte D-Dimer?
Ab dem 50. Lebensjahr nimmt man das Alter mal 10 µg/l als Grenzwert. Für eine 70-jährige Person liegt der Grenzwert damit bei 700 µg/l statt bei 500 µg/l.
Was ist eine intermediär-hohe Lungenembolie?
Ein hämodynamisch stabiler Patient mit sPESI ab 1, bei dem sowohl eine rechtsventrikuläre Dysfunktion in Echo oder CT als auch ein erhöhtes Troponin vorliegen. Er wird antikoaguliert und überwacht, eine Lyse kommt nur bei Verschlechterung infrage.
Wann ist eine Thrombolyse bei Lungenembolie indiziert?
Primär bei der Hochrisiko-Lungenembolie mit Schock oder anhaltender Hypotonie. Bei intermediär-hohem Risiko nur als Rescue-Therapie, wenn sich der Patient unter Antikoagulation hämodynamisch verschlechtert.
Welches Antikoagulans gibt man in der Schwangerschaft bei Lungenembolie?
Niedermolekulares Heparin. Direkte orale Antikoagulanzien und Vitamin-K-Antagonisten sind in der Schwangerschaft nicht geeignet.
Ist das S1Q3T3-Muster typisch für eine Lungenembolie?
Es kann vorkommen, ist aber selten und unspezifisch. Der häufigste EKG-Befund bei Lungenembolie ist eine Sinustachykardie, ein unauffälliges EKG schließt die Embolie nicht aus.
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Dieser Artikel dient der Prüfungsvorbereitung und ersetzt keine ärztliche Beratung oder Therapieentscheidung. Verbindlich sind die aktuellen ESC-Leitlinien, die AWMF-Leitlinie zu Venenthrombose und Lungenembolie sowie die jeweilige Fachinformation.
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