Fallvignette
Eine 27-jährige Patientin stellt sich vor, weil sie seit Jahren wiederkehrend an halbseitigen, pulsierenden Kopfschmerzattacken leidet, die 12 bis 24 Stunden andauern, von Übelkeit begleitet werden und sie zwingen, sich in einem abgedunkelten Raum zurückzuziehen. Gelegentlich bemerkt sie etwa 20 Minuten vor Schmerzbeginn Flimmern im Gesichtsfeld. Körperliche Aktivität verstärkt die Beschwerden deutlich. Die neurologische Untersuchung ist im beschwerdefreien Intervall unauffällig.
Was ist Migräne und warum ist sie prüfungsrelevant?
Was ist Migräne? Migräne ist eine primäre Kopfschmerzerkrankung mit wiederkehrenden Attacken meist halbseitigen, pulsierenden Kopfschmerzes, oft begleitet von Übelkeit, Licht- und Geräuschempfindlichkeit sowie bei einem Teil der Betroffenen einer Aura.
Warum ist Migräne prüfungsrelevant? Primäre Kopfschmerzerkrankungen gehören zu den häufigsten neurologischen Beratungsanlässen überhaupt und sind fester Bestandteil des IMPP-Katalogs – geprüft werden die ICHD-3-Diagnosekriterien, die Abgrenzung der primären Kopfschmerzformen sowie das differenzierte Stufenschema von Akut- und Prophylaxetherapie inklusive der neueren CGRP-Antikörper.
Definition und diagnostische Kriterien (ICHD-3)
| Merkmal | Migräne ohne Aura (ICHD-3, vereinfacht) |
|---|---|
| Attackenzahl | Mindestens 5 Attacken in der Vorgeschichte |
| Dauer | 4–72 Stunden (unbehandelt bzw. erfolglos behandelt) |
| Schmerzcharakter (≥ 2 von 4 Kriterien) | Einseitig, pulsierend, mittlere bis starke Intensität, Verstärkung durch körperliche Routineaktivität |
| Begleitsymptome (≥ 1 von 2) | Übelkeit und/oder Erbrechen, Photophobie und Phonophobie |
| Aura (bei ca. einem Teil der Betroffenen) | Reversible fokal-neurologische Symptome vor oder während des Kopfschmerzes, meist visuell, Dauer typischerweise 5–60 Minuten |
Differenzialdiagnose der primären Kopfschmerzformen
| Merkmal | Migräne | Spannungskopfschmerz | Cluster-Kopfschmerz |
|---|---|---|---|
| Schmerzcharakter | Pulsierend, einseitig | Drückend-beengend, meist beidseitig | Streng einseitig, periorbital, extrem stark („Suizid-Kopfschmerz“) |
| Dauer | 4–72 Stunden | 30 Minuten bis mehrere Tage | 15–180 Minuten pro Attacke |
| Begleitsymptome | Übelkeit, Photo-/Phonophobie | In der Regel keine ausgeprägten Begleitsymptome | Ipsilaterale autonome Symptome: Tränenfluss, Rhinorrhoe, Ptosis, Miosis, Lidschwellung; ausgeprägte Bewegungsunruhe |
| Verhalten während der Attacke | Rückzug, Ruhebedürfnis | Alltagsaktivität meist möglich | Ausgeprägte Unruhe, Umherlaufen |
| Periodizität | Unregelmäßig | Variabel, oft chronisch | Häufig zirkadiane/zirkannuale Häufung in Episoden („Cluster“) |
Akuttherapie der Migräne
- Leichte bis mittlere Attacken: Analgetika/NSAR wie ASS, Ibuprofen oder Naproxen
- Mittlere bis schwere Attacken: Triptane (5-HT1B/1D-Agonisten), möglichst früh in der Attacke eingesetzt
- Bei Übelkeit/Erbrechen: Antiemetika wie Metoclopramid, das zusätzlich die Resorption von Analgetika verbessert
- Neuere Substanzklasse: Gepante (CGRP-Rezeptorantagonisten) als Akuttherapie-Option, insbesondere bei Kontraindikation gegen Triptane
Migräne-Prophylaxe
Eine medikamentöse Prophylaxe wird bei hoher Attackenfrequenz, starker Beeinträchtigung oder unzureichendem Ansprechen auf die Akuttherapie erwogen:
- Klassische Prophylaktika: Betablocker (Metoprolol, Propranolol), Flunarizin, Topiramat, Amitriptylin
- Botulinumtoxin A: zugelassen bei chronischer Migräne
- CGRP-Antikörper (monoklonal, u. a. Erenumab, Fremanezumab, Galcanezumab, Eptinezumab): gezielte Prophylaxe bei häufiger episodischer oder chronischer Migräne, insbesondere nach Versagen klassischer Prophylaktika
Cluster-Kopfschmerz: Akuttherapie und Prophylaxe
Der Cluster-Kopfschmerz gehört zu den trigemino-autonomen Kopfschmerzerkrankungen und erfordert eine rasch wirksame Akuttherapie:
- Akuttherapie: Inhalation von 100 % Sauerstoff über Maske sowie subkutanes Sumatriptan
- Prophylaxe: Verapamil in hoher Dosierung unter regelmäßiger EKG-Kontrolle als Mittel der Wahl, Kortikosteroide als kurzfristige Überbrückungstherapie, Lithium bei chronischem Verlauf
Differenzialdiagnostische Abgrenzung
Bei atypischem Verlauf, neu aufgetretenem oder sich änderndem Kopfschmerzcharakter müssen sekundäre Ursachen sowie andere neurologische Erkrankungen mit Kopf- oder Gesichtsschmerz ausgeschlossen werden. Auch entzündliche ZNS-Erkrankungen wie die Multiple Sklerose können mit Sehstörungen und Kopf- bzw. Augenschmerz einhergehen und sind eine wichtige Differenzialdiagnose bei untypischer Aura-Symptomatik. Kognitive Warnsymptome bei älteren Patientinnen und Patienten sollten zudem an eine differenzialdiagnostische Abklärung im Rahmen der Demenzdiagnostik denken lassen, wenn Kopfschmerz und kognitive Symptome gemeinsam auftreten.
Key Takeaways
- Migräne wird nach ICHD-3-Kriterien anhand von Attackenzahl, Dauer, Schmerzcharakter und Begleitsymptomen diagnostiziert
- Cluster-Kopfschmerz ist streng einseitig, kurz (15–180 Min.) und geht mit ipsilateralen autonomen Symptomen einher
- Akuttherapie der Migräne: NSAR/Triptane, bei Übelkeit ergänzend Antiemetika
- Migräne-Prophylaxe: klassische Substanzen oder CGRP-Antikörper bei häufiger/chronischer Migräne
- Cluster-Akuttherapie: 100 % Sauerstoff und subkutanes Sumatriptan, Prophylaxe mit Verapamil
Häufig gestellte Fragen (FAQ)
1. Wie viele Attacken sind für die Diagnose einer Migräne ohne Aura nach ICHD-3 notwendig?
Mindestens fünf Attacken in der Vorgeschichte, die die weiteren Kriterien erfüllen.
2. Wie lange dauert eine unbehandelte Migräneattacke?
4 bis 72 Stunden.
3. Was unterscheidet den Cluster-Kopfschmerz klinisch am stärksten von der Migräne?
Die deutlich kürzere Attackendauer (15–180 Minuten), die streng einseitige periorbitale Lokalisation, ausgeprägte ipsilaterale autonome Symptome und Bewegungsunruhe statt Rückzugsverhalten.
4. Welche Akuttherapie wird beim Cluster-Kopfschmerz eingesetzt?
Inhalation von 100 % Sauerstoff sowie subkutanes Sumatriptan.
5. Welches Medikament gilt als Mittel der Wahl zur Cluster-Prophylaxe?
Verapamil in hoher Dosierung unter EKG-Kontrolle.
6. Was sind CGRP-Antikörper und wann werden sie eingesetzt?
Monoklonale Antikörper gegen das Calcitonin-Gene-Related-Peptide bzw. dessen Rezeptor, eingesetzt zur Migräneprophylaxe bei häufiger episodischer oder chronischer Migräne, insbesondere nach Versagen klassischer Prophylaktika.
7. Warum wird Metoclopramid bei Migräneattacken eingesetzt?
Es lindert die begleitende Übelkeit und verbessert zusätzlich die Resorption gleichzeitig eingenommener Analgetika.
8. Welche klassischen Substanzen werden zur Migräneprophylaxe eingesetzt?
U. a. Betablocker wie Metoprolol oder Propranolol, Flunarizin, Topiramat und Amitriptylin.
9. Was ist eine Migräneaura?
Reversible fokal-neurologische Symptome, meist visueller Art, die vor oder während der Kopfschmerzphase auftreten und typischerweise 5 bis 60 Minuten andauern.
Fachliche Einordnung
Dieser Beitrag orientiert sich am IMPP-Gegenstandskatalog für den Zweiten Abschnitt der Ärztlichen Prüfung gemäß Approbationsordnung für Ärzte sowie an den aktuellen Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) und der AWMF zur Diagnostik und Therapie primärer Kopfschmerzerkrankungen. Er ersetzt keine individuelle ärztliche Beratung oder das Studium der Primärliteratur.
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