Morbus Perthes: Stadien, Diagnostik und Therapie der kindlichen Hüftkopfnekrose

Fallvignette: Ein 6-jähriger Junge wird von den Eltern vorgestellt, weil er seit einigen Wochen intermittierend hinkt und über Knieschmerzen klagt, obwohl das Knie selbst unauffällig ist. Bei der Untersuchung zeigt sich eine schmerzhaft eingeschränkte Innenrotation und Abduktion der rechten Hüfte. Die Beckenröntgenaufnahme in zwei Ebenen (inklusive Lauenstein-Aufnahme) zeigt eine Abflachung und fleckige Verdichtung der rechten Femurkopfepiphyse.

Was ist Morbus Perthes und warum ist er prüfungsrelevant?

Was ist Morbus Perthes? Morbus Perthes ist eine idiopathische aseptische Osteonekrose der Femurkopfepiphyse im Wachstumsalter, die durch eine passagere Durchblutungsstörung des Hüftkopfes entsteht und typischerweise Kinder zwischen 4 und 8 Jahren betrifft, Jungen deutlich häufiger als Mädchen.

Warum ist das Thema prüfungsrelevant? Morbus Perthes ist ein klassisches IMPP-Thema, da der übertragene Knieschmerz bei Hüftpathologie ein häufiges Fallstrick-Motiv in Examensfragen ist. Geprüft werden regelmäßig die Stadieneinteilung nach Waldenström, die Klassifikationen nach Catterall und Herring sowie die Containment-Therapie.

Definition und Grundlagen

Klinik und Diagnostik

Charakteristisch ist ein schmerzarmes bis schmerzhaftes Schonhinken mit Bewegungseinschränkung, insbesondere der Innenrotation und Abduktion der Hüfte. Da der Schmerz häufig in das Knie projiziert wird, ist die Hüftpathologie bei rein kniebezogener Beschwerdeschilderung leicht zu übersehen – klinisch-diagnostisch essenziell ist daher stets die Mitbeurteilung der Hüfte bei kindlichen Knieschmerzen.

Bildgebend erfolgt die Diagnostik mittels Röntgen des Beckens in zwei Ebenen (Beckenübersicht plus Lauenstein-Aufnahme). Die MRT erlaubt die frühzeitige Erfassung der Osteonekrose, bereits bevor röntgenologische Veränderungen sichtbar sind, und ist daher insbesondere in der Frühdiagnostik wertvoll. Die Sonographie kann einen begleitenden Gelenkerguss nachweisen.

Stadieneinteilung nach Waldenström

Klassifikation und Prognose

Zur Abschätzung des Ausmaßes der Femurkopfbeteiligung und damit der Prognose dienen die Catterall-Klassifikation (Gruppe I–IV, zunehmender Anteil der betroffenen Epiphyse) sowie die prognostisch bedeutsamere Herring-Lateral-Pillar-Klassifikation, die die Höhe der lateralen Säule der Femurkopfepiphyse im Fragmentationsstadium beurteilt (Gruppe A, B, B/C-Grenzgruppe, C). Ungünstige Prognosefaktoren sind ein Erkrankungsalter über 6 Jahren, weibliches Geschlecht, eine Herring-C-Klassifikation sowie sogenannte „head-at-risk-signs“ nach Catterall (u. a. laterale Kalzifizierung, Subluxationstendenz).

Therapie

Therapeutisches Leitprinzip ist das Containment, also die möglichst vollständige Zentrierung und Überdachung des Femurkopfes in der Hüftpfanne während der vulnerablen Fragmentationsphase, um eine kongruente Ausheilung zu fördern:

• Konservativ: Physiotherapie zum Erhalt der Beweglichkeit, zeitweise Entlastung, ggf. Orthesenbehandlung; Standardvorgehen bei jungen Kindern und günstiger Klassifikation
• Operativ: Beckenosteotomie oder Femurosteotomie zur Verbesserung des Containments bei älteren Kindern, ausgeprägter Beteiligung (Catterall III/IV, Herring B/C oder C) oder Risikofaktoren

Die Prognose ist bei jüngeren Kindern (unter 6 Jahren) aufgrund des größeren Restwachstumspotenzials in der Regel günstiger als bei älterem Erkrankungsalter. Unabhängig vom Verlauf besteht ein erhöhtes Risiko einer sekundären Coxarthrose im Erwachsenenalter, insbesondere bei residueller Inkongruenz von Hüftkopf und Pfanne.

Weiterführende Themen

Eine wichtige Differenzialdiagnose kindlicher Hüftgelenkspathologien ist die angeborene Hüftdysplasie, die bereits im Neugeborenenalter gescreent wird. Auch bei Morbus Perthes ist – wie bei vielen kindlichen Hüfterkrankungen – das Langzeitrisiko einer Coxarthrose im Erwachsenenalter zu beachten.

Häufig gestellte Fragen (FAQ)

1. In welchem Alter tritt Morbus Perthes typischerweise auf?

Am häufigsten zwischen dem 4. und 8. Lebensjahr, mit deutlicher Bevorzugung des männlichen Geschlechts.

2. Warum klagen betroffene Kinder häufig über Knieschmerzen?

Weil der Schmerz aus dem Hüftgelenk häufig entlang des Nervus obturatorius in das Kniegelenk projiziert wird, obwohl das Knie selbst gesund ist.

3. Welche Bildgebung wird zur Frühdiagnostik eingesetzt?

Die MRT kann die Osteonekrose bereits nachweisen, bevor röntgenologische Veränderungen sichtbar werden.

4. Was beschreibt die Stadieneinteilung nach Waldenström?

Sie beschreibt den zeitlichen Verlauf der Erkrankung in fünf Stadien: Initial-, Kondensations-, Fragmentations-, Reparations- und Ausheilungsstadium.

5. Was misst die Catterall-Klassifikation?

Sie beschreibt das Ausmaß der Femurkopfbeteiligung in vier Gruppen (I–IV) und dient der Prognoseabschätzung.

6. Was ist die Herring-Lateral-Pillar-Klassifikation?

Sie beurteilt die Höhe der lateralen Säule der Femurkopfepiphyse im Fragmentationsstadium (Gruppen A, B, B/C, C) und gilt als prognostisch besonders relevant.

7. Was bedeutet das Containment-Prinzip?

Es beschreibt die möglichst vollständige Zentrierung und Überdachung des Femurkopfes in der Pfanne während der Fragmentationsphase, um eine kongruente Ausheilung zu ermöglichen.

8. Wann wird operativ statt konservativ behandelt?

Insbesondere bei älteren Kindern, ausgeprägter Femurkopfbeteiligung (Catterall III/IV, Herring B/C oder C) oder ungünstigen Prognosefaktoren.

9. Welche Spätfolge kann trotz Therapie auftreten?

Ein erhöhtes Risiko einer sekundären Coxarthrose im Erwachsenenalter, insbesondere bei verbliebener Inkongruenz von Hüftkopf und Pfanne.

Einordnung für die Prüfungsvorbereitung

Morbus Perthes ist ein regelmäßig im IMPP-Gegenstandskatalog geprüftes Thema mit hoher Relevanz für die mündliche und schriftliche Prüfung. Die gemäß Ärztlicher Approbationsordnung geforderte Ausbildung in evidenzbasierter Diagnostik orientiert sich an den aktuellen AWMF-Leitlinien und den Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (DGOU) zur kindlichen Hüftkopfnekrose.