Serotoninsyndrom, malignes neuroleptisches Syndrom oder anticholinerges Syndrom?

Kurz gesagt: Das Serotoninsyndrom beginnt innerhalb von Stunden nach einer Dosissteigerung oder Kombination serotonerger Substanzen und zeigt Klonus, Hyperreflexie, Schwitzen und Durchfall. Das maligne neuroleptische Syndrom (MNS) entwickelt sich über Tage unter Dopaminantagonisten, mit Rigor wie ein Bleirohr, Fieber und stark erhöhter CK. Das anticholinerge Syndrom erkennst du an trockener, heißer, geröteter Haut, weiten Pupillen und Harnverhalt. Klonus, Rigor und trockene Haut sind die drei Schlüsselbefunde.

Alle drei Syndrome sehen auf den ersten Blick gleich aus: verwirrter, fiebriger, tachykarder Patient mit einer langen Medikamentenliste. Im M2 tauchen sie als Fallfrage in der Psychiatrie, der Pharmakologie und der Notfallmedizin auf. Auf Station im Blockpraktikum Psychiatrie wirst du hören, dass "die CK mal kontrolliert" werden soll, und jetzt weißt du gleich, warum.

Wie unterscheiden sich die drei Syndrome auf einen Blick?

Gemeinsam sind Hyperthermie, Tachykardie, Blutdruckschwankungen und Vigilanzstörungen. Das ist genau der Grund, warum die Fragen nicht nach diesen Befunden fragen, sondern nach den Unterscheidungsmerkmalen aus der Tabelle.

Woran erkennst du das Serotoninsyndrom?

An der Trias aus psychischer Veränderung (Unruhe, Agitation, Verwirrtheit), autonomer Instabilität (Schwitzen, Tachykardie, Fieber, Mydriasis, Diarrhö) und neuromuskulärer Übererregbarkeit. Das wichtigste Einzelzeichen ist der Klonus, spontan, induzierbar oder als okulärer Klonus. Die Hunter-Kriterien, die für die Diagnose am häufigsten zitiert werden, bauen fast vollständig auf Klonus, Hyperreflexie, Tremor und Hyperthermie auf.

Typisches Szenario: Patient mit Depression unter einem SSRI bekommt nach einer Operation Tramadol gegen Schmerzen oder einen Wechsel auf einen MAO-Hemmer ohne ausreichende Pause. Auch Triptane, Linezolid, Methylenblau, Johanniskraut und Ecstasy (MDMA) werden in Fragen gern als Auslöser versteckt. Fluoxetin hat eine lange Halbwertszeit, deshalb ist vor einem Umstieg auf einen irreversiblen MAO-Hemmer eine mehrwöchige Pause nötig.

Therapeutisch steht das Absetzen der serotonergen Substanzen an erster Stelle, dazu supportive Maßnahmen und Benzodiazepine gegen Agitation und Muskelaktivität. Cyproheptadin, ein 5-HT2A-Antagonist, ist das Antidot, das in Lehrbüchern genannt wird. Die meisten Verläufe bessern sich innerhalb von 24 Stunden.

Was macht das maligne neuroleptische Syndrom aus?

Das MNS ist eine seltene, potenziell tödliche Reaktion auf Dopaminantagonisten. Der Klassiker ist ein hochpotentes Antipsychotikum wie Haloperidol, besonders bei rascher Aufdosierung, parenteraler Gabe, Dehydratation und Agitation. Atypische Antipsychotika können es auch auslösen, ebenso Metoclopramid. Genauso wichtig: das abrupte Absetzen von L-Dopa bei Parkinsonpatienten, etwa wenn vor einer Operation "alles weggelassen" wird.

Leitbefunde sind Rigor, Hyperthermie, Bewusstseinsstörung und autonome Instabilität. Die CK steigt oft auf ein Vielfaches der Norm, es drohen Rhabdomyolyse und akutes Nierenversagen. Der Verlauf entwickelt sich typischerweise über Tage, nicht über Stunden.

Die Therapie besteht im sofortigen Absetzen des Auslösers, intensivmedizinischer Überwachung, Kühlung und Volumengabe. Medikamentös werden Dantrolen (Muskelrelaxation) und Bromocriptin oder Amantadin (Dopaminagonismus) eingesetzt, Benzodiazepine gegen Agitation. Die Wiederaufnahme einer antipsychotischen Therapie ist nach Abklingen möglich, wird aber vorsichtig und mit niederpotenten oder atypischen Substanzen begonnen. Mehr zu den Nebenwirkungen der Antipsychotika im Kurs Psychiatrie Medizinstudium.

Wie erkennst du das anticholinerge Syndrom?

Die englische Merkhilfe trifft es: "hot as a hare, blind as a bat, dry as a bone, red as a beet, mad as a hatter". Heiß, weite Pupillen mit Akkommodationsstörung, trockene Haut und Schleimhäute, gerötet, delirant. Dazu kommen Tachykardie, Harnverhalt und verminderte Darmgeräusche.

Unterschieden wird ein peripheres Syndrom mit vorwiegend vegetativen Zeichen und ein zentrales mit Agitation, Halluzinationen oder Somnolenz bis zum Koma. Typische Auslöser sind trizyklische Antidepressiva, Antihistaminika der ersten Generation wie Diphenhydramin, Biperiden, Scopolamin, Atropin und pflanzliche Quellen wie Tollkirsche oder Engelstrompete. Auch postoperativ nach Narkose kann ein zentrales anticholinerges Syndrom auftreten.

Physostigmin, ein ZNS-gängiger Cholinesterasehemmer, kann das zentrale anticholinerge Syndrom durchbrechen. Es wird nur unter Monitoring gegeben, weil Bradykardie und Krampfanfälle drohen. Bei einer TZA-Intoxikation mit verbreitertem QRS-Komplex ist Vorsicht geboten, hier steht Natriumbicarbonat im Vordergrund.

Welche Differenzialdiagnosen werden noch abgefragt?

• Maligne Hyperthermie: Während oder kurz nach einer Narkose mit volatilen Anästhetika oder Succinylcholin, mit Rigor, steigendem endtidalem CO2 und Hyperkaliämie. Therapie mit Dantrolen.
• Lithiumintoxikation: Grobschlägiger Tremor, Ataxie, Dysarthrie, Verwirrtheit, Durchfall. Spiegelkontrolle entscheidet.
• Sympathomimetische Intoxikation: Kokain oder Amphetamine machen Mydriasis und Hyperthermie, aber die Haut ist feucht und ein Klonus fehlt meist.
• Entzugssyndrome: Alkohol- oder Benzodiazepinentzug mit Tremor, Schwitzen, Tachykardie und Halluzinationen.
• Infektionen: Meningitis, Enzephalitis und Sepsis müssen bei Fieber und Bewusstseinsstörung immer mitbedacht werden.

Für die Prüfung reichen drei Fragen an den Fall: Welches Medikament kam neu dazu oder wurde abgesetzt? Wie schnell ging es? Und was zeigen Haut und Reflexe? Mit diesen Antworten triffst du fast jede Frage.

Wie wird das Thema in der mündlichen Prüfung abgefragt?

In der mündlichen Prüfung, im M3 genauso wie im Testat nach dem Blockpraktikum, beginnt es meist mit einem Satz wie "Sie werden auf die Psychiatrie gerufen, der Patient hat 39 Grad und ist steif". Gut ankommt eine strukturierte Antwort: zuerst die Vitalparameter und das ABCDE, dann die Medikamentenanamnese mit Fokus auf neue, abgesetzte oder höher dosierte Präparate, dann die körperliche Untersuchung mit Muskeltonus, Reflexen, Pupillen, Haut und Darmgeräuschen. Erst danach nennst du die Verdachtsdiagnose.

Rechne mit Nachfragen zur Therapie, vor allem zu Dantrolen beim MNS und zu der Frage, warum Antipyretika bei diesen Syndromen kaum helfen: Das Fieber entsteht durch Muskelaktivität und nicht durch einen veränderten Sollwert im Hypothalamus. Deshalb kühlt man physikalisch und behandelt die Muskelaktivität. Wer diesen Gedanken formuliert, zeigt, dass er die Pathophysiologie verstanden hat.

Weil die drei Syndrome fächerübergreifend gefragt werden, lohnt sich das Training mit gemischten Fragen, etwa in unserer M2-Simulation (2. Staatsexamen Medizin).

Häufige Fragen

Was ist der wichtigste Unterschied zwischen Serotoninsyndrom und malignem neuroleptischem Syndrom?

Der Zeitverlauf und die Muskulatur. Das Serotoninsyndrom beginnt nach Stunden mit Klonus und Hyperreflexie, das MNS entwickelt sich über Tage mit Rigor und verminderten Reflexen.

Welche Medikamente lösen ein Serotoninsyndrom aus?

Vor allem Kombinationen serotonerger Substanzen: SSRI, SNRI, MAO-Hemmer, Tramadol, Triptane, Linezolid, Johanniskraut und MDMA.

Warum ist die CK beim malignen neuroleptischen Syndrom so hoch?

Durch den anhaltenden Rigor zerfällt Muskelgewebe. Es droht eine Rhabdomyolyse mit Myoglobinurie und akutem Nierenversagen.

Woran erkennt man ein anticholinerges Syndrom?

An trockener, heißer und geröteter Haut, weiten Pupillen, Tachykardie, Harnverhalt, verminderten Darmgeräuschen und einem Delir.

Welches Antidot gibt es beim anticholinergen Syndrom?

Physostigmin, ein ZNS-gängiger Cholinesterasehemmer. Es wird nur unter Monitoring gegeben, weil Bradykardie und Krampfanfälle möglich sind.

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Dieser Artikel dient der Prüfungsvorbereitung und ersetzt keine ärztliche Beratung oder Therapieentscheidung. Verbindlich sind die aktuellen AWMF-Leitlinien, die Vorgaben des IMPP und die jeweilige Fachinformation.