Kurz gesagt: Bevor du nach der Ursache einer Hyponatriämie suchst, klärst du die Tonizität. Nur die hypotone Hyponatriämie bedeutet einen relativen Wasserüberschuss. Bei sehr hoher Glukose zieht der Zucker Wasser aus den Zellen, das Natrium fällt durch Verdünnung, die Tonizität steigt. Bei stark erhöhten Lipiden oder Eiweißen kann das Natrium methodisch zu niedrig gemessen werden. Erst wenn die Serumosmolalität niedrig ist, helfen Urinosmolalität, Urinnatrium und Volumenstatus weiter.
Die Hyponatriämie ist die häufigste Elektrolytstörung im Krankenhaus. Viele Studierende lernen sie als lange Liste von Ursachen, sortiert nach Volumenstatus. Das klappt in der Klausur nur, wenn die Frage schon den Volumenstatus verrät. Sicherer ist ein Algorithmus, der mit der Tonizität beginnt. Er verhindert den häufigsten Denkfehler: niedriges Natrium automatisch als Salzmangel zu lesen.
Die Natriumkonzentration beschreibt das Verhältnis von Natrium zu Wasser, nicht die Natriummenge im Körper. Ein Patient mit Herzinsuffizienz und Ödemen hat zu viel Natrium und noch mehr Wasser. Eine Patientin mit schwerem Erbrechen hat zu wenig von beidem. Beide können dasselbe Serumnatrium zeigen. Die Serumosmolalität sagt dir, ob die Zellen tatsächlich einem hypotonen Milieu ausgesetzt sind und anschwellen. Das ist der Mechanismus hinter den neurologischen Symptomen bis zum Hirnödem.
| Konstellation | Serumosmolalität | Mechanismus | Beispiel |
|---|---|---|---|
| Hypotone Hyponatriämie | erniedrigt, unter etwa 275 mosm/kg | relativer Wasserüberschuss | SIADH, Herzinsuffizienz, Diuretika, Polydipsie |
| Hypertone Hyponatriämie | erhöht | osmotisch wirksamer Stoff zieht Wasser aus Zellen | schwere Hyperglykämie, Mannitol |
| Isotone Hyponatriämie | normal | Messartefakt bei indirekter Ionenselektivmessung | ausgeprägte Hypertriglyzeridämie, Paraproteinämie |
Glukose bleibt ohne ausreichende Insulinwirkung im Extrazellulärraum. Dort ist sie osmotisch wirksam und zieht Wasser aus den Zellen. Das zusätzliche Wasser verdünnt das Natrium. Als grobe Faustregel sinkt das gemessene Natrium um etwa 1,6 bis 2,4 mmol/l pro 100 mg/dl Glukoseanstieg über den Normbereich. Die Tonizität ist dabei erhöht, nicht erniedrigt. Wird die Hyperglykämie behandelt, kehrt das Wasser in die Zellen zurück und das Natrium steigt. Ein Patient mit Ketoazidose und niedrigem Natrium hat deshalb keine Wasserintoxikation, sondern oft einen deutlichen Wasserverlust.
Schritt 1
Unter etwa 100 mosm/kg ist die ADH-Wirkung supprimiert: primäre Polydipsie oder sehr geringe Zufuhr gelöster Teilchen, etwa bei Tee-und-Toast-Ernährung oder Bierkonsum.
Schritt 2
Unter etwa 30 mmol/l spricht für eine verminderte effektive Zirkulation, darüber für renalen Verlust, Diuretika, SIADH oder Nebenniereninsuffizienz.
Schritt 3
Hypovolämie, Euvolämie oder Hypervolämie mit Ödemen ergänzen das Bild, ersetzen aber die Urinwerte nicht.
Schritt 4
Vor der Diagnose SIADH werden Hypothyreose und Nebennierenrindeninsuffizienz ausgeschlossen.
Zu schnelle Korrektur schadet
Bei einer chronischen Hyponatriämie haben sich die Hirnzellen angepasst. Steigt das Natrium zu schnell, droht ein osmotisches Demyelinisierungssyndrom. Leitlinien begrenzen deshalb die Anstiegsgeschwindigkeit innerhalb von 24 Stunden. Schwere Symptome wie Krampfanfälle verlangen dagegen eine zügige, kontrollierte Anhebung.
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Lernheft ansehenNicht automatisch. Die Natriumkonzentration beschreibt das Verhältnis zu Wasser. Viele Patienten mit Hyponatriämie haben normale oder sogar erhöhte Natriummengen im Körper, aber relativ noch mehr Wasser.
Ja. Bei Herzinsuffizienz, Leberzirrhose oder nephrotischem Syndrom ist das effektive arterielle Volumen vermindert. ADH und Durst werden aktiviert und der Wasserüberschuss übersteigt den Natriumüberschuss.
Ein methodisch zu niedriger Natriumwert bei stark erhöhten Lipiden oder Eiweißen, wenn das Labor indirekt misst. Die Serumosmolalität ist normal und eine direkte Messung, etwa in der Blutgasanalyse, zeigt ein normales Natrium.
Sie zeigt, ob ADH wirkt. Ein maximal verdünnter Urin bei Hyponatriämie heißt, dass die Niere richtig reagiert und die Zufuhr das Problem ist. Ein konzentrierter Urin zeigt, dass Wasser trotz Hypotonie zurückgehalten wird.
Thiaziddiuretika, bestimmte Antidepressiva wie SSRI, Antiepileptika wie Carbamazepin und Oxcarbazepin, außerdem einige Zytostatika. In Fallfragen lohnt sich deshalb immer ein Blick auf die Medikamentenliste.
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