Kurz gesagt: Jede Tachykardie lässt sich mit zwei Fragen vorsortieren: Ist der QRS schmal oder breit, und ist der Rhythmus regelmäßig oder unregelmäßig? Schmal spricht für eine supraventrikuläre Herkunft, unregelmäßig und schmal häufig für Vorhofflimmern. Eine regelmäßige breite Tachykardie behandelst du gedanklich zuerst als ventrikuläre Tachykardie. Vor jeder Feinanalyse steht die Frage, ob der Mensch stabil ist.
Bei Tachykardien geraten viele Studierende in Algorithmen mit zahlreichen Verzweigungen, bevor sie die einfachste Ordnung gefunden haben. Für Prüfung und Station reicht als Einstieg ein Vier-Felder-Schema. Es sagt dir nicht immer die endgültige Diagnose, aber es sagt dir, woran du zuerst denken musst und welche Gefahr du nicht übersehen darfst. Diese Seite führt dich durch die vier Felder und zeigt, welche Hinweise im EKG die Einordnung stützen.
| Feld | Häufige Ursachen | Hinweise im EKG | Typische Falle |
|---|---|---|---|
| Schmal und regelmäßig | Sinustachykardie, AV-Knoten-Reentry, AV-Reentry über akzessorische Bahn, atriale Tachykardie, Vorhofflattern mit fester Überleitung | P-Wellen vor, im oder nach dem QRS suchen, durchlaufende Flatterwellen inferior | 150/min ohne Blick auf die Vorhofaktivität |
| Schmal und unregelmäßig | Vorhofflimmern, Vorhofflattern mit wechselnder Überleitung, häufige Extrasystolen | keine konsistenten P-Wellen, unregelmäßig-unregelmäßige RR-Abstände | Unregelmäßigkeit allein für Vorhofflimmern halten |
| Breit und regelmäßig | ventrikuläre Tachykardie, supraventrikuläre Tachykardie mit Schenkelblock, Präexzitation, Stimulation | AV-Dissoziation, Capture- und Fusionsschläge stützen die VT | Stabilen Kreislauf als Beweis gegen VT werten |
| Breit und unregelmäßig | Vorhofflimmern mit Schenkelblock oder Präexzitation, polymorphe VT, Torsade de pointes | wechselnde QRS-Form, QT-Kontext, Delta-Wellen in Vor-EKGs | Die Gefährlichkeit bei Präexzitation unterschätzen |
Ein schmaler QRS bedeutet, dass die Kammern über das normale Leitungssystem erregt werden. Der Ursprung liegt also meist oberhalb der Kammern. Die eigentliche Frage ist der Mechanismus. Plötzlicher Beginn und plötzliches Ende sprechen eher für einen Reentry als für eine allmähliche Sinusbeschleunigung. Die Anamnese liefert hier oft mehr als die Kurve.
Im EKG suchst du die Vorhofaktivität. Sie kann vor dem QRS liegen, im QRS verschwinden oder kurz danach erscheinen. Eine regelmäßige schmale Tachykardie um 150/min sollte an Vorhofflattern mit 2:1-Überleitung denken lassen: Die Vorhoffrequenz liegt dabei häufig um 300/min, jede zweite Flatterwelle wird übergeleitet, und ein Teil der Flatterwellen versteckt sich in QRS oder T. Die Frequenz ist ein Suchhinweis, kein Beweis. Die endgültige Mechanismusdiagnose kann zusätzliche Ableitungen oder eine elektrophysiologische Untersuchung erfordern.
Typisches Vorhofflimmern zeigt keine wiederkehrenden geordneten P-Wellen und, bei erhaltener AV-Überleitung, unregelmäßig-unregelmäßige RR-Abstände. Der AV-Knoten leitet nur einen Teil der chaotischen Vorhofimpulse weiter. Unregelmäßigkeit allein reicht für die Diagnose aber nicht. Häufige Extrasystolen, Sinusarrhythmie und Flattern mit wechselnder Überleitung sind Alternativen. Umgekehrt kann die Kammerfolge trotz Vorhofflimmern regelmäßig sein, wenn zusätzlich ein kompletter AV-Block oder ein Schrittmacher vorliegt.
Weil die Verwechslung in eine Richtung deutlich gefährlicher ist als in die andere. Eine supraventrikuläre Tachykardie mit Schenkelblock kann breit sein, und nicht jede VT ist extrem breit. Hinweise auf einen ventrikulären Ursprung sind AV-Dissoziation sowie Capture- oder Fusionsschläge. Ihr Fehlen schließt eine VT aber nicht aus. Bei Instabilität darf die Suche nach einem perfekten Morphologie-Algorithmus keine dringliche Hilfe verzögern.
Breit, unregelmäßig und sehr schnell
Eine unregelmäßige breite und sehr schnelle Tachykardie bei Präexzitation ist besonders gefährlich und braucht sofortige fachliche Einordnung. Wechselnde Ausschläge, die um die Grundlinie zu rotieren scheinen, lassen bei verlängerter QT-Zeit an Torsade de pointes denken. Akute Ischämie kann ebenfalls polymorphe Tachykardien auslösen.
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Lernheft ansehenZuerst
Bewusstsein, Atmung, Kreislauf und Beschwerden beurteilen, bei Instabilität sofort Hilfe holen.
Dann
Schmal oder breit? Grenze 120 ms beim Erwachsenen.
Danach
RR-Abstände regelmäßig oder unregelmäßig, Frequenz bestimmen.
Zum Schluss
P-Wellen, Flatterwellen oder Dissoziation suchen und Vor-EKGs vergleichen.
Beim Erwachsenen in Ruhe meist ab einer Frequenz über 100/min. Ob sie angemessen ist, hängt von der Situation ab.
An Vorhofflattern mit 2:1-Überleitung. Suche gezielt nach durchlaufender Vorhofaktivität, denn die Frequenz allein beweist es nicht.
Nein. Auch eine VT kann zunächst toleriert werden. Die Arbeitsdiagnose bei regelmäßiger breiter Tachykardie bleibt VT.
AV-Dissoziation sowie Capture- und Fusionsschläge. Fehlen sie, ist eine VT trotzdem nicht ausgeschlossen.
Ein plötzliches Einsetzen und abruptes Ende des Herzrasens. Eine Sinustachykardie beginnt und endet dagegen meist allmählich.
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Prüfungsfragen ansehenMedizin Helden ist ein unabhängiges Lernangebot und steht in keiner Verbindung zum IMPP oder zu den Landesprüfungsämtern. Alle Angaben sind sorgfältig geprüft (Stand: November 2026), aber ohne Gewähr. Die Inhalte dienen dem Lernen und ersetzen keine ärztliche Beurteilung; verbindlich sind die aktuellen Leitlinien der Fachgesellschaften, insbesondere die ESC-Leitlinien.
