Atemwegsmanagement im Rettungsdienst: Von Esmarch-Handgriff bis supraglottische Atemwegshilfe

Fallvignette: Eine bewusstlose Patientin liegt rücklings im Hausflur. Du hörst ein lautes Schnarchen, der Brustkorb hebt sich kaum. Der erste Griff entscheidet über die nächsten Minuten.

Kurz gesagt: Atemwegsmanagement folgt einer Stufenlogik. Zuerst wird der Atemweg mit einfachen Handgriffen freigemacht – Kopfüberstreckung mit Kinnanhebung oder Esmarch-Handgriff, gegebenenfalls Absaugen. Reicht das nicht, kommen Guedel- oder Wendl-Tubus, danach die Beutel-Masken-Beatmung und schließlich supraglottische Atemwegshilfen. Kontrolliert wird jeder Schritt über Thoraxhebung, Auskultation und Kapnographie.

Der Atemweg ist das A im ABCDE-Schema, weil er am schnellsten tötet. Gleichzeitig sind die wirksamsten Maßnahmen die einfachsten: Bei der Mehrzahl bewusstloser Patienten löst ein korrekter Handgriff das Problem – vorausgesetzt, er sitzt.

Was ist Atemwegsmanagement – und warum ist das Thema prüfungsrelevant?

Was umfasst Atemwegsmanagement? Alle Maßnahmen, die einen freien Atemweg herstellen, sichern und eine ausreichende Belüftung ermöglichen. Das reicht von der Lagerung über Hilfsmittel bis zur invasiven Sicherung. Als Rettungssanitäter deckst du die Basis- und erweiterten Basismaßnahmen ab; die endotracheale Intubation bleibt Ärzten und entsprechend qualifiziertem Personal vorbehalten.

Warum ist das ein Prüfungsschwerpunkt? Weil die praktische Prüfung nahezu immer eine Situation mit gefährdetem Atemweg enthält und die Fehler dabei typisch sind: falsche Tubusgröße, Beatmung gegen einen verlegten Atemweg, zu große Volumina, keine Kontrolle. Wer die Stufenlogik kennt, arbeitet ruhig und begründet jeden Schritt.

Warum sich Atemwege verlegen

Die häufigste Ursache beim bewusstlosen Patienten ist das Zurücksinken der Zunge. Mit dem Muskeltonus verschwindet die Aufhängung des Zungengrunds, er fällt gegen die Rachenhinterwand und erzeugt das typische schnarchende Geräusch. Weitere Ursachen sind Fremdkörper, Erbrochenes, Blut, Sekret, Schwellungen bei Anaphylaxie oder Verbrennung, Laryngospasmus und Tumoren.

Die Geräuschqualität hilft bei der Zuordnung: Schnarchen spricht für eine Verlegung durch Weichteile, Gurgeln für Flüssigkeit im Rachen, inspiratorischer Stridor für eine Enge auf Höhe des Kehlkopfs. Stille bei sichtbarer Atemanstrengung ist das bedrohlichste Zeichen überhaupt – sie bedeutet komplette Verlegung.

Basismaßnahmen: Handgriffe und Absaugen

Beim nicht traumatisierten Patienten ist die Kopfüberstreckung mit Kinnanhebung die Maßnahme der Wahl. Eine Hand liegt an der Stirn, zwei Finger der anderen heben das Kinn an. Besteht Verdacht auf ein Wirbelsäulentrauma, ersetzt der Esmarch-Handgriff diese Technik: Der Unterkiefer wird beidseits am Kieferwinkel nach vorne geschoben, während ein zweiter Helfer die Halswirbelsäule in Neutralposition hält.

Sichtbare Fremdkörper werden unter Sicht entfernt, Flüssigkeit abgesaugt. Beim Absaugen gilt: nur unter Sicht, nicht blind in den Rachen, Sog erst beim Zurückziehen, Dauer pro Vorgang kurz halten und den Patienten zwischendurch oxygenieren. Bei Kindern wird der Kopf deutlich weniger überstreckt – die überstreckte Neutralposition ist hier der bessere Ausgangspunkt.

Guedel- und Wendl-Tubus: Indikation und Grenzen

Beide Hilfsmittel halten den Weg zwischen Zunge und Rachenhinterwand offen, ersetzen aber keinen gesicherten Atemweg und schützen nicht vor Aspiration. Die Auswahl entscheidet sich am Schutzreflex des Patienten.

Eine falsche Größe ist gefährlicher als kein Tubus: Ein zu kurzer Guedel-Tubus drückt die Zunge zusätzlich nach hinten, ein zu langer kann den Kehldeckel reizen. Miss deshalb immer am Patienten und nicht nach Schätzung.

Beutel-Masken-Beatmung: die Kernkompetenz

Die Beutel-Masken-Beatmung ist die wichtigste Fertigkeit im präklinischen Atemwegsmanagement und gleichzeitig die am häufigsten unterschätzte. Die Maske wird im C-Griff gehalten: Daumen und Zeigefinger bilden ein C auf der Maske, die übrigen drei Finger ziehen als E den Unterkiefer in die Maske hinein – nicht die Maske auf das Gesicht drücken. Deutlich zuverlässiger gelingt das zu zweit, wenn einer die Maske beidhändig hält und der andere den Beutel bedient.

Beatmet wird mit kleinen Volumina über etwa eine Sekunde, gerade so viel, dass sich der Brustkorb sichtbar hebt. Zu große oder zu schnelle Hübe erhöhen den Druck im Rachen, blähen den Magen auf und führen zu Regurgitation. Der Beutel wird immer mit Reservoir und hohem Sauerstofffluss betrieben. Reicht die Maskenbeatmung nicht aus, folgt die supraglottische Atemwegshilfe – im Reanimationskontext wie im Beitrag zur Reanimation nach ERC-Leitlinien beschrieben.

Supraglottische Atemwegshilfen, Sauerstoff und Kontrolle

Larynxtubus und Larynxmaske werden blind eingeführt und dichten den Atemweg oberhalb der Stimmbänder ab. Sie sind schnell platziert, erfordern keine Laryngoskopie und sind deshalb präklinisch weit verbreitet. Ob du sie eigenständig anwenden darfst, hängt von den Vorgaben deines Rettungsdienstbereichs ab. Aspirationsschutz bieten auch sie nur eingeschränkt. Die anatomischen und pharmakologischen Hintergründe der Atemwegssicherung vertieft der Beitrag zu Lokal-, Regional- und Allgemeinanästhesie.

Kontrolliert wird immer dreifach: sichtbare Thoraxhebung, seitengleiches Atemgeräusch bei der Auskultation und Kapnographie. Die Kapnographie ist der verlässlichste Parameter – eine fehlende oder abrupt verschwindende Kurve spricht für eine Fehllage oder Dislokation. Weitere Warnzeichen sind ein gluckerndes Geräusch über dem Epigastrium, ein sich wölbender Oberbauch und eine fallende Sauerstoffsättigung trotz Beatmung. Da eine Ateminsuffizienz rasch in ein Kreislaufversagen übergeht, lohnt der Blick in den Beitrag zu den Schockformen im Rettungsdienst. Systematisch aufbereitet findest du die Techniken in Modul 2: Notfallmedizin & Einsatzlehre.

Definition auf einen Blick

Key Takeaways

• Die häufigste Atemwegsverlegung beim Bewusstlosen ist die zurückfallende Zunge – ein Handgriff löst sie meist.
• Bei Traumaverdacht ersetzt der Esmarch-Handgriff die Kopfüberstreckung.
• Der Guedel-Tubus verlangt fehlende Schutzreflexe, der Wendl-Tubus verbietet sich bei Mittelgesichtstrauma.
• Beatme mit kleinen Volumen über etwa eine Sekunde – nur so viel, dass sich der Thorax hebt.
• Kontrolliere jede Maßnahme dreifach: Thoraxhebung, Auskultation und Kapnographie.

Einordnung

Die dargestellten Abläufe folgen den Leitlinien des European Resuscitation Council, den Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin zum präklinischen Atemwegsmanagement und der AWMF-Leitlinie zum Atemwegsmanagement. Welche Hilfsmittel du eigenständig einsetzen darfst, ergibt sich aus deiner Qualifikation, dem Landesrecht und den Vorgaben des Ärztlichen Leiters Rettungsdienst. Die Anwendung gehört in praktische Ausbildung und regelmäßiges Training, nicht in die Theorie allein.

Häufig gestellte Fragen (FAQ)

1. Was ist die häufigste Ursache der Atemwegsverlegung?

Das Zurücksinken des Zungengrunds beim bewusstlosen Patienten. Typisches Zeichen ist ein schnarchendes Atemgeräusch.

2. Wann nutze ich den Esmarch-Handgriff?

Immer dann, wenn eine Verletzung der Halswirbelsäule möglich ist, weil er den Atemweg ohne Überstreckung freimacht.

3. Wann darf ich einen Guedel-Tubus einlegen?

Nur bei tief bewusstlosen Patienten ohne Würgereflex. Sonst drohen Erbrechen und Laryngospasmus.

4. Wann ist ein Wendl-Tubus kontraindiziert?

Bei Verdacht auf Mittelgesichts- oder Schädelbasisfraktur sowie bei schwerer Gerinnungsstörung.

5. Wie bestimme ich die richtige Tubusgröße?

Der Guedel-Tubus wird vom Mundwinkel bis zum Ohrläppchen gemessen, der Wendl-Tubus von der Nasenspitze bis zum Ohrläppchen.

6. Wie beatme ich richtig mit Beutel und Maske?

Im C-Griff, möglichst zu zweit, mit kleinen Volumina über etwa eine Sekunde bis zur sichtbaren Thoraxhebung.

7. Schützen supraglottische Atemwegshilfen vor Aspiration?

Nur eingeschränkt. Sie sichern die Belüftung, ersetzen aber keinen geblockten endotrachealen Tubus.

8. Woran erkenne ich eine Fehllage?

An fehlender oder verschwundener Kapnographiekurve, ausbleibender Thoraxhebung, Gluckern über dem Magen und fallender Sättigung.

9. Wie viel Sauerstoff gebe ich?

So viel wie nötig, um den Zielbereich der Sättigung zu erreichen – beim kritischen Patienten hochdosiert über Reservoirmaske.

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Im Reanimationskontext gehört das Atemwegsmanagement direkt neben Reanimation nach ERC-Leitlinien: BLS und ALS im Rettungsdienst. Den übergeordneten Untersuchungsgang beschreibt Das ABCDE-Schema im Rettungsdienst, die Folgen einer unbehandelten Ateminsuffizienz Schockformen erkennen und behandeln. Wer tiefer in die Atemwegssicherung einsteigen will, findet den klinischen Hintergrund in Lokal-, Regional- & Allgemeinanästhesie – Grundlagen.