Augenmuskelparesen im Examen: III, IV oder VI an den Doppelbildern erkennen

Kurz gesagt: Drei Hirnnerven bewegen das Auge. Der N. abducens (VI) zieht das Auge nach außen, der N. trochlearis (IV) senkt es vor allem in Adduktion, der N. oculomotorius (III) übernimmt alle übrigen äußeren Augenmuskeln, den Lidheber und die Pupillenverengung. Horizontale Doppelbilder sprechen eher für VI, vertikale beim Blick nach unten für IV, Ptosis mit Fehlstellung nach unten außen und weiter Pupille für III.

Augenmuskelparesen sind ein Dauerbrenner in Physikum und M2, weil sich an ihnen Anatomie, Untersuchung und klinische Dringlichkeit in einer einzigen Frage prüfen lassen. Die Vignette nennt meist nur wenige Befunde: in welche Richtung die Doppelbilder zunehmen, ob sie nebeneinander oder übereinander stehen, wie der Kopf gehalten wird und wie die Pupille aussieht. Wer diese vier Angaben lesen kann, braucht keine Muskeltabelle auswendig, sondern leitet die Lösung ab.

Welche Muskeln versorgen III, IV und VI?

Die Merkregel aus dem Präparierkurs gilt weiter: LR6 SO4, alle anderen über III. Der M. rectus lateralis hängt am N. abducens, der M. obliquus superior am N. trochlearis. Der N. oculomotorius versorgt die Mm. recti superior, inferior und medialis, den M. obliquus inferior und den M. levator palpebrae superioris. Dazu führt er parasympathische Fasern aus dem Edinger-Westphal-Kern, die über das Ganglion ciliare den M. sphincter pupillae und den M. ciliaris erreichen.

Wie liest du Doppelbilder in der Fallfrage?

Doppelbilder entstehen, wenn beide Augen nicht mehr auf denselben Punkt ausgerichtet sind. Zwei Regeln reichen für die meisten Aufgaben. Erstens: Der Abstand der Doppelbilder ist in der Blickrichtung am größten, in die der gelähmte Muskel normalerweise zieht. Zweitens: Die Richtung der Verschiebung verrät die Achse. Nebeneinander stehende Bilder weisen auf einen horizontal wirkenden Muskel, übereinander stehende Bilder auf einen vertikal oder schräg wirkenden.

Praktisch heißt das: Nehmen horizontale Doppelbilder beim Blick nach links zu, ist der linke M. rectus lateralis verdächtig, also der linke N. abducens. Sind die Bilder übereinander und vor allem beim Lesen oder Treppabgehen störend, denkst du an den M. obliquus superior. Er senkt das Auge besonders dann, wenn es adduziert ist. Das ist auch der Grund, warum die Prüfung im Blick nach innen unten erfolgt.

Ein dritter Punkt wird oft vergessen: Ein einzelner Blick in die Endstellung erklärt das Muster nicht. In der Untersuchung verfolgst du die Augen in alle Hauptblickrichtungen, beobachtest beide Augen gleichzeitig und fragst bei jeder Position nach dem Abstand der Bilder. Erst das Gesamtmuster grenzt den beteiligten Muskel ein.

Woran erkennst du eine Okulomotoriusparese?

Bei einer kompletten III-Parese überwiegen die intakten Muskeln: Der M. rectus lateralis zieht nach außen, der M. obliquus superior nach unten. Der Bulbus steht deshalb nach unten außen. Weil der Lidheber ausfällt, hängt das Oberlid, oft so stark, dass die Betroffenen gar keine Doppelbilder bemerken. Sind die parasympathischen Fasern mitbetroffen, ist die Pupille weit und reagiert kaum auf Licht, die Akkommodation ist gestört.

Klinisch ist genau diese Pupille der entscheidende Befund. Die parasympathischen Fasern liegen außen im Nerv. Ein Druck von außen, etwa durch ein Aneurysma der A. communicans posterior, erreicht sie früh. Eine Durchblutungsstörung im Nerveninneren, wie sie bei Diabetes vorkommt, lässt die Pupille häufiger aus. Das ist eine Tendenz und keine absolute Regel. Eine neue, schmerzhafte III-Parese mit weiter Pupille gilt deshalb immer als dringlicher Befund, der sofort abgeklärt wird.

Warum fallen Trochlearis und Abducens so oft auf?

Der N. trochlearis ist der dünnste Hirnnerv und tritt als einziger dorsal aus dem Mittelhirn aus. Seine Fasern kreuzen vorher, sodass der Kern den Muskel der Gegenseite versorgt. Sein langer, dünner Weg um den Hirnstamm herum macht ihn bei Schädel-Hirn-Traumen anfällig. Typisch ist die Kopfneigung zur gesunden Seite, weil das betroffene Auge sonst zu wenig nach innen rotiert.

Der N. abducens zieht vom Kern in der Pons über eine lange Strecke entlang des Clivus nach vorn und durch den Sinus cavernosus. Diese Strecke erklärt, warum er bei vielen Prozessen ausfallen kann: bei Durchblutungsstörungen, bei Raumforderungen, bei Entzündungen und bei erhöhtem Hirndruck. Im letzten Fall nennt man ihn ein falsch lokalisierendes Zeichen, weil der Ausfall nichts über den Ort der eigentlichen Ursache verrät. Eine isolierte VI-Parese beweist also keinen bestimmten Läsionsort.

Nervenparese oder Blickparese: wo liegt der Unterschied?

Eine Hirnnervenparese betrifft die Muskeln eines Auges und erzeugt Doppelbilder, weil beide Augen auseinanderlaufen. Eine Blickparese betrifft ein Blickzentrum oder die Verbindungen dazwischen. Dann bewegen sich beide Augen gemeinsam schlecht in eine Richtung, und Doppelbilder fehlen oft. Deshalb beobachtest du bei der Untersuchung immer beide Augen gleichzeitig.

Ein Klassiker zwischen beiden Gruppen ist die internukleäre Ophthalmoplegie. Hier ist der Fasciculus longitudinalis medialis geschädigt, der den Abducenskern der einen Seite mit dem Okulomotoriuskern der Gegenseite verbindet. Beim Seitblick adduziert das Auge auf der Seite der Läsion nicht richtig, das abduzierende Auge zeigt einen Nystagmus. Die Konvergenz bleibt oft erhalten, weil sie über einen anderen Weg läuft. Bei jüngeren Menschen denkt man dabei an Multiple Sklerose.

Die Hirnnerven der Augenmotorik nehmen im Lernheft Die zwölf Hirnnerven vier eigene Module ein: III mit Pupille, IV, VI und die Blickprüfung, jeweils mit Fallfrage und Auflösung.

Häufige Fragen

Was bedeutet LR6 SO4?

Die Merkregel steht für M. rectus lateralis über den sechsten und M. obliquus superior über den vierten Hirnnerv. Alle anderen äußeren Augenmuskeln und der Lidheber werden vom N. oculomotorius versorgt.

Warum steht das Auge bei einer kompletten Okulomotoriusparese nach unten außen?

Weil nur noch der M. rectus lateralis über VI und der M. obliquus superior über IV arbeiten. Der eine zieht nach außen, der andere senkt das Auge. Ohne Gegenspieler bleibt der Bulbus in dieser Stellung.

Ist eine Okulomotoriusparese ohne Pupillenbeteiligung harmlos?

Nein. Eine erhaltene Pupille spricht eher für eine mikrovaskuläre Ursache, schließt eine Kompression aber nicht sicher aus. Jede neue III-Parese wird fachärztlich abgeklärt, mit weiter Pupille sofort.

Warum neigen Patienten mit Trochlearisparese den Kopf?

Der M. obliquus superior rotiert das Auge auch nach innen. Fällt er aus, gleichen die Betroffenen das durch Neigung des Kopfes zur gesunden Seite aus. In dieser Haltung stören die Doppelbilder am wenigsten.

Kann eine Abducensparese durch Hirndruck entstehen?

Ja. Wegen seines langen Verlaufs am Clivus kann der Nerv bei erhöhtem Hirndruck gedehnt werden. Die Parese ist dann ein falsch lokalisierendes Zeichen und sagt nichts über den Ort der Ursache.

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Dieser Artikel dient der Prüfungsvorbereitung und ersetzt keine ärztliche Beratung oder Therapieentscheidung. Neue Doppelbilder gehören immer in fachärztliche Abklärung. Verbindlich sind die aktuellen Leitlinien und Lehrbücher; Stand: November 2026.