Kurz gesagt: Eine komplette Okulomotoriusparese zeigt Ptosis, ein Auge in Stellung nach unten außen und oft eine weite, lichtstarre Pupille. Die parasympathischen Pupillenfasern liegen außen am Nerv und werden bei Druck von außen früh geschädigt. Eine neue, schmerzhafte III-Parese mit weiter Pupille muss deshalb sofort abgeklärt werden, vor allem auf ein Aneurysma oder erhöhten Hirndruck.
Kaum ein Hirnnervenbefund wird in Fallfragen so oft mit dem Wort „sofort“ verknüpft wie die Okulomotoriusparese mit Pupillenbeteiligung. Dahinter steckt keine Willkür, sondern Anatomie: der Verlauf des Nervs zwischen großen Arterien, am Rand des Tentoriums und durch den Sinus cavernosus, und die Lage der Pupillenfasern im Nerv. Diese Seite erklärt, wie du den Befund liest und warum die Pupille die Dringlichkeit bestimmt.
Der Nerv verlässt das Mittelhirn in der Fossa interpeduncularis und zieht zwischen A. cerebri posterior und A. cerebelli superior nach vorn. Danach verläuft er in der Nähe der A. communicans posterior und am freien Rand des Tentoriums, erreicht die seitliche Wand des Sinus cavernosus und tritt durch die Fissura orbitalis superior in die Orbita ein.
Weil nur noch der M. rectus lateralis und der M. obliquus superior arbeiten, steht das Auge nach unten außen. Das Oberlid hängt, häufig so stark, dass Doppelbilder erst beim Anheben des Lids bemerkt werden. Bei Pupillenbeteiligung ist die Pupille weit und reagiert weder direkt noch konsensuell auf Licht, und die Naheinstellung ist gestört. Eine Ptosis ist dabei nicht spezifisch: Auch eine Störung des Sympathikus oder eine Myasthenie können ein hängendes Lid erzeugen.
Die parasympathischen Fasern liegen oberflächlich im Nerv. Drückt ein Aneurysma oder ein verlagerter Schläfenlappen von außen, trifft es diese Fasern früh. Eine Durchblutungsstörung der kleinen Gefäße im Nerveninneren, wie sie bei Diabetes oder Bluthochdruck vorkommt, schädigt dagegen eher die zentral gelegenen motorischen Fasern. Daher die Faustregel. Sie ist aber nur eine Tendenz: Auch mikrovaskuläre Paresen können schmerzhaft sein und die Pupille gering beteiligen, und eine beginnende Kompression kann die Pupille anfangs aussparen.
| Merkmal | Eher kompressiv | Eher mikrovaskulär |
|---|---|---|
| Pupille | Weit, lichtstarr oder träge | Häufig ausgespart |
| Typischer Hintergrund | Aneurysma der A. communicans posterior, Einklemmung bei Hirndruck, Tumor | Diabetes, Hypertonie, höheres Alter |
| Begleitzeichen | Plötzlicher heftiger Kopfschmerz, Bewusstseinsstörung, weitere Hirnnerven | Oft isoliert, Schmerz möglich |
| Konsequenz in der Fallfrage | Sofortige Bildgebung mit Gefäßdarstellung | Trotzdem zeitnahe fachärztliche Abklärung |
Weite Pupille und Bewusstseinsstörung
Wird bei einem bewusstseinsgetrübten Patienten eine Pupille einseitig weit und lichtstarr, denkst du an eine Einklemmung des Schläfenlappens am Tentoriumrand. Das ist ein lebensbedrohlicher Befund, der sofort ärztlich weiterversorgt werden muss.
Eine Ptosis mit enger Pupille spricht für ein Horner-Syndrom, nicht für eine III-Parese. Eine wechselnde, unter Belastung zunehmende Ptosis mit Doppelbildern und normaler Pupille passt eher zur Myasthenia gravis. Eine weite Pupille ohne Augenmuskel- und Lidbeteiligung kann pharmakologisch bedingt sein, zum Beispiel durch Augentropfen, oder einer tonischen Pupille entsprechen. Sind zusätzlich IV, VI und V1 betroffen, liegt der Prozess wahrscheinlich im Sinus cavernosus oder an der Fissura orbitalis superior, weil dort alle diese Nerven nah beieinander verlaufen.
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Somatomotorische und parasympathische Anteile von III getrennt verstehen und im Fall anwenden.
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Lernheft ansehenWeil nur noch der M. rectus lateralis (VI) und der M. obliquus superior (IV) arbeiten. Sie ziehen das Auge nach außen und unten, ohne Gegenspieler.
Die parasympathischen Pupillenfasern liegen außen im Nerv. Druck von außen erreicht sie früher als die tiefer liegenden motorischen Fasern.
Nein. Die Pupillenregel ist eine Tendenz. Jede neue III-Parese wird fachärztlich abgeklärt, die Dringlichkeit hängt vom Gesamtbild ab.
Das Aneurysma der A. communicans posterior, weil der Nerv in unmittelbarer Nähe dieses Gefäßes verläuft.
Beide können eine Ptosis zeigen. Beim Horner-Syndrom ist die Pupille aber eng, bei der III-Parese mit Pupillenbeteiligung weit. Die Augenbeweglichkeit ist beim Horner-Syndrom normal.
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