Kurz gesagt: Licht erregt die Netzhaut, das Signal läuft über den N. opticus (II) zum Prätektum im Mittelhirn. Von dort werden beide Edinger-Westphal-Kerne erregt, und über den N. oculomotorius (III) verengen sich beide Pupillen. Ein Ausfall im afferenten Schenkel verändert die Reaktion beider Augen bei Belichtung der kranken Seite, ein Ausfall im efferenten Schenkel betrifft nur die Pupille der kranken Seite.
Der Pupillenlichtreflex ist einer der wenigen Reflexe, die du ohne Hilfsmittel außer einer Lampe prüfen kannst, und er verbindet zwei Hirnnerven mit einer Verschaltung im Hirnstamm. Genau deshalb ist er in Physikum, Neurologie und Notfallmedizin gleichermaßen beliebt. Wer den Reflexbogen als Kette lesen kann, beantwortet jede Fallfrage mit Taschenlampe, ohne sich Befundtabellen merken zu müssen.
Der afferente Schenkel beginnt in der Retina. Die Fasern ziehen über den N. opticus, das Chiasma opticum und den Tractus opticus, zweigen aber vor dem Corpus geniculatum laterale zur Area praetectalis ab. Dort wird auf beide Seiten verschaltet, sodass beide Edinger-Westphal-Kerne Signale erhalten. Der efferente Schenkel verläuft parasympathisch mit dem N. oculomotorius zum Ganglion ciliare und von dort über kurze Ziliarnerven zum M. sphincter pupillae.
Die beidseitige Verschaltung erklärt, warum beide Pupillen enger werden, auch wenn nur ein Auge beleuchtet wird. Die Reaktion am beleuchteten Auge heißt direkt, die am anderen Auge konsensuell.
| Situation | Licht ins betroffene Auge | Licht ins gesunde Auge | Pupillen in Ruhe |
|---|---|---|---|
| Normalbefund | Beide Pupillen verengen sich | Beide Pupillen verengen sich | Isokor |
| Afferente Störung (II) | Beide reagieren schwächer oder gar nicht | Beide reagieren normal | Isokor |
| Efferente Störung (III) | Betroffene Pupille starr, gesunde verengt sich konsensuell | Gesunde verengt sich, betroffene bleibt weit | Betroffene Seite weiter |
Die letzte Spalte ist ein wichtiger Schlüssel. Bei einer reinen afferenten Störung sind die Pupillen in Ruhe gleich weit, weil beide Edinger-Westphal-Kerne weiter Signale vom gesunden Auge bekommen. Eine Anisokorie spricht deshalb eher für eine Störung im efferenten Schenkel oder im Sympathikus.
Beim Wechselbelichtungstest, im Englischen swinging flashlight test, schwenkst du das Licht rhythmisch zwischen beiden Augen hin und her. Normalerweise bleiben beide Pupillen dabei gleich eng. Ist der afferente Schenkel einer Seite schwächer, erweitern sich beide Pupillen leicht, sobald das Licht auf das kranke Auge trifft. Man spricht von einem relativen afferenten Pupillendefekt. Er ist ein Hinweis auf eine Läsion des Sehnervs oder ausgedehnte Netzhautschäden und tritt zum Beispiel bei Neuritis nervi optici auf.
Wichtig: Der Lichtreflex und die Sehschärfe sind unterschiedliche Prüfungen. Ein normaler Lichtreflex schließt eine Sehstörung nicht aus, und eine Sehstörung bedeutet nicht automatisch, dass der Reflex gestört ist. Eine Trübung der Linse etwa mindert den Visus deutlich, ohne den Reflex wesentlich zu verändern.
Weite, lichtstarre Pupille
Eine neu aufgetretene einseitig weite, lichtstarre Pupille, besonders mit Kopfschmerz, Ptosis oder Bewusstseinsstörung, ist ein Notfallbefund. In Fallfragen ist abwartendes Verhalten hier fast immer falsch.
Bei der Naheinstellungsreaktion blickt die Person von einem fernen auf einen nahen Punkt. Dabei konvergieren die Augen, die Linse akkommodiert und die Pupillen werden enger. Auch hier ist der N. oculomotorius der efferente Weg, die Verschaltung läuft aber über andere zentrale Bahnen. Deshalb kann die Naheinstellung erhalten sein, während die Lichtreaktion gestört ist. Diese Dissoziation ist ein klassisches Prüfungsthema.
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Lernheft ansehenDunkle den Raum etwas ab und bitte die Person, in die Ferne zu blicken, damit keine Naheinstellung das Ergebnis verfälscht. Beurteile zuerst Größe und Form beider Pupillen. Dann führst du das Licht von der Seite an ein Auge heran und beobachtest das beleuchtete und anschließend das andere Auge. Wiederhole das auf der Gegenseite und schließe bei Bedarf den Wechselbelichtungstest an. Dokumentiere Größe, Form, direkte und konsensuelle Reaktion getrennt für beide Seiten.
Der N. opticus bildet den afferenten Schenkel, der N. oculomotorius mit parasympathischen Fasern den efferenten Schenkel. Die Verschaltung erfolgt im Prätektum des Mittelhirns.
Die direkte Reaktion ist die Verengung der beleuchteten Pupille, die konsensuelle die gleichzeitige Verengung der anderen Pupille. Sie entsteht durch die beidseitige Verschaltung im Prätektum.
Weil beide Edinger-Westphal-Kerne weiterhin Signale vom gesunden Auge erhalten. Die Efferenz zu beiden Pupillen bleibt dadurch symmetrisch.
Beim Wechselbelichtungstest erweitern sich beide Pupillen, sobald das kranke Auge beleuchtet wird. Das zeigt einen schwächeren afferenten Eingang auf dieser Seite an.
Nein. Lichtreflex und Visus prüfen unterschiedliche Funktionen und müssen getrennt untersucht werden.
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