Herzinsuffizienz – akut und chronisch: Diagnostik & leitliniengerechte Therapie

Fallvignette: Eine 74-jährige Patientin stellt sich mit zunehmender Belastungsdyspnoe, beidseitigen Unterschenkelödemen und nächtlichem Husten in der Notaufnahme vor. Sie berichtet, seit drei Nächten nur noch mit erhöhtem Oberkörper schlafen zu können. Auskultatorisch finden sich feuchte Rasselgeräusche basal beidseits, das NT-proBNP ist deutlich erhöht. Wie sicherst du die Diagnose – und wie sieht die leitliniengerechte Therapie aus?

Was ist Herzinsuffizienz und warum ist sie prüfungsrelevant?

Die Herzinsuffizienz ist ein klinisches Syndrom, bei dem das Herz nicht mehr in der Lage ist, den Körper ausreichend mit Blut und damit Sauerstoff zu versorgen, oder dies nur unter erhöhten Füllungsdrücken gelingt. Sie zählt zu den häufigsten Ursachen für stationäre Aufnahmen in der Inneren Medizin und ist fester Bestandteil des IMPP-Gegenstandskatalogs. Geprüft werden regelmäßig die Einteilung nach Ejektionsfraktion, die NYHA-Stadien, die Diagnosekriterien sowie die leitliniengerechte Stufentherapie nach den Empfehlungen der European Society of Cardiology (ESC).

Definition und Klassifikation

NYHA-Klassifikation der funktionellen Einschränkung

Diagnostik

• Anamnese und körperliche Untersuchung: Belastungsdyspnoe, Orthopnoe, paroxysmale nächtliche Dyspnoe, periphere Ödeme, gestaute Halsvenen, dritter Herzton, feuchte Rasselgeräusche
• Natriuretische Peptide (NT-proBNP, BNP): bei niedrigen Werten ist eine Herzinsuffizienz unwahrscheinlich, erhöhte Werte erfordern eine weiterführende Echokardiographie
• Transthorakale Echokardiographie: zentrale Untersuchung zur Bestimmung der Ejektionsfraktion und zur Ätiologieabklärung
• EKG: selten normal bei relevanter Herzinsuffizienz, Hinweise auf Genese (z. B. Zeichen einer KHK, Vorhofflimmern, Schenkelblock)
• Labor: Elektrolyte, Nierenfunktion, Schilddrüsenwerte, Eisenstatus zur Abklärung eines Eisenmangels
• Bei akuter Dekompensation: Röntgen-Thorax (pulmonalvenöse Stauung, Pleuraergüsse), ggf. Lungensonographie (B-Linien)

Akuttherapie der dekompensierten Herzinsuffizienz

• Oberkörperhochlagerung, Sauerstoffgabe bei Hypoxie
• Schleifendiuretika (z. B. Furosemid i.v.) zur raschen Entlastung des Volumenhaushalts, Bilanzierung von Ein- und Ausfuhr
• Bei hypertensiver Entgleisung: Vasodilatatoren (z. B. Nitrate)
• Bei kardiogenem Schock: Katecholamine, ggf. mechanische Kreislaufunterstützung, intensivmedizinische Überwachung
• Ursachensuche und -behandlung: akutes Koronarsyndrom, hypertensive Krise, Arrhythmie, Klappenvitium, Infektion

Leitliniengerechte Stufentherapie der chronischen HFrEF

Die ESC-Leitlinie empfiehlt für Patientinnen und Patienten mit HFrEF vier Substanzklassen als frühzeitige Basistherapie (“four pillars”), die parallel und nicht zwingend sequenziell etabliert werden sollten.

Ergänzend können Diuretika zur Symptomkontrolle, Eisensubstitution bei nachgewiesenem Eisenmangel sowie bei ausgewählten Patientinnen und Patienten Device-Therapien (ICD, kardiale Resynchronisationstherapie) indiziert sein. Da eine koronare Genese häufig zugrunde liegt, empfiehlt sich ein Blick in unseren Artikel zu koronarer Herzkrankheit und Myokardinfarkt. Da Vorhofflimmern sowohl Ursache als auch Folge einer Herzinsuffizienz sein kann, lohnt sich zudem ein Blick in unseren Beitrag zu Herzrhythmusstörungen.

Key Takeaways

• Herzinsuffizienz wird nach Ejektionsfraktion in HFrEF, HFmrEF und HFpEF eingeteilt
• NT-proBNP ist ein wichtiger Baustein zum Ausschluss, die Echokardiographie sichert die Diagnose
• Akuttherapie bei Dekompensation: Diuretika, Sauerstoff, Ursachensuche
• Chronische HFrEF: frühzeitige Kombination aus ACE-Hemmer/ARNI, Betablocker, MRA und SGLT2-Hemmer (“four pillars”)
• NYHA-Klassifikation beschreibt die funktionelle Beeinträchtigung und ist für Verlauf und Prognose relevant

Häufig gestellte Fragen (FAQ)

1. Was bedeutet HFpEF?

HFpEF steht für Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion (LVEF ≥ 50 %) bei gleichzeitigem Nachweis struktureller oder funktioneller kardialer Veränderungen und erhöhter natriuretischer Peptide.

2. Welche Rolle spielt NT-proBNP in der Diagnostik?

Niedrige NT-proBNP-Werte machen eine Herzinsuffizienz unwahrscheinlich, während erhöhte Werte eine weiterführende Echokardiographie zur Diagnosesicherung veranlassen sollten.

3. Welche vier Substanzklassen bilden die Basistherapie der HFrEF?

ACE-Hemmer bzw. ARNI, Betablocker, Mineralokortikoidrezeptor-Antagonisten und SGLT2-Hemmer werden als frühe, parallel etablierte Basistherapie empfohlen.

4. Werden SGLT2-Hemmer nur bei Diabetes eingesetzt?

Nein, SGLT2-Hemmer wie Dapagliflozin oder Empagliflozin zeigen kardioprotektive Effekte bei HFrEF unabhängig vom Vorliegen eines Diabetes mellitus.

5. Was ist der Unterschied zwischen akuter und chronischer Herzinsuffizienz?

Die akute Herzinsuffizienz beschreibt eine rasch einsetzende oder sich rasch verschlechternde Symptomatik, die oft eine notfällige Behandlung erfordert, während die chronische Form einen länger bestehenden, meist medikamentös geführten Verlauf beschreibt.

6. Wofür steht die NYHA-Klassifikation?

Die NYHA-Klassifikation (New York Heart Association) beschreibt in vier Stadien die funktionelle Einschränkung durch die Herzinsuffizienz im Alltag.

7. Welche Untersuchung sichert die Diagnose Herzinsuffizienz?

Die transthorakale Echokardiographie ist die zentrale Untersuchung zur Bestimmung der Ejektionsfraktion und zur Klärung der zugrunde liegenden Ätiologie.

8. Welche Medikamente werden bei akuter Dekompensation eingesetzt?

Im Vordergrund stehen intravenöse Schleifendiuretika zur raschen Volumenentlastung, bei hypertensiver Entgleisung Vasodilatatoren und bei kardiogenem Schock Katecholamine unter intensivmedizinischer Überwachung.

9. Wann kommen Device-Therapien wie ICD oder CRT infrage?

Bei ausgewählten Patientinnen und Patienten mit trotz leitliniengerechter medikamentöser Therapie weiterhin deutlich reduzierter Ejektionsfraktion bzw. bestimmten Erregungsleitungsstörungen können ICD- oder CRT-Systeme leitliniengerecht indiziert sein.

Wissenschaftlicher Hintergrund

Die Inhalte dieses Artikels orientieren sich am IMPP-Gegenstandskatalog für den Zweiten Abschnitt der Ärztlichen Prüfung sowie an den Vorgaben der Approbationsordnung für Ärzte. Fachlich stützen wir uns auf die aktuellen Leitlinien der European Society of Cardiology (ESC) sowie einschlägige AWMF-Register zur Kardiologie, die den Referenzrahmen für Diagnostik und Stufentherapie der Herzinsuffizienz bilden und regelmäßig in Klinik und Prüfung abgefragt werden.