Herzrhythmusstörungen – Vorhofflimmern, AV-Block & ventrikuläre Arrhythmien

Fallvignette: Ein 71-jähriger Patient stellt sich wegen seit zwei Tagen bestehendem Herzstolpern und Leistungsminderung vor. Der Puls ist absolut arrhythmisch mit ca. 130/min, der Blutdruck stabil. Im EKG fehlen P-Wellen, stattdessen zeigt sich eine unregelmäßige Flimmerlinie mit wechselnden RR-Abständen. Handelt es sich um eine akute Erstmanifestation – und wie gehst du beim Management von Vorhofflimmern und anderen relevanten Rhythmusstörungen vor?

Was sind Herzrhythmusstörungen und warum sind sie prüfungsrelevant?

Herzrhythmusstörungen (Arrhythmien) bezeichnen Störungen der Erregungsbildung oder -leitung des Herzens. Vorhofflimmern ist die häufigste anhaltende Arrhythmie im klinischen Alltag, während AV-Blockierungen und ventrikuläre Arrhythmien insbesondere in Notfallsituationen prüfungsrelevant sind. Das IMPP fragt regelmäßig EKG-Erkennung, Klassifikation nach CHA2DS2-VASc-Score, Frequenz- versus Rhythmuskontrolle sowie die akute Versorgung lebensbedrohlicher Rhythmusstörungen nach den Advanced-Life-Support-Algorithmen und ESC-Leitlinien ab.

Definition und Klassifikation

Klassifikation des Vorhofflimmerns nach zeitlichem Verlauf

• Paroxysmal: Selbstterminierend, meist innerhalb von 48 Stunden, spätestens nach 7 Tagen
• Persistierend: Länger als 7 Tage anhaltend oder durch Kardioversion beendet
• Lang anhaltend persistierend: Länger als 12 Monate bei geplanter Rhythmuskontrolle
• Permanent: Akzeptierte Dauerarrhythmie ohne weitere Rhythmuskontrollversuche

Management des Vorhofflimmerns

Schlaganfallprophylaxe

Zentral ist die Abschätzung des Schlaganfallrisikos mittels CHA2DS2-VASc-Score (u. a. Herzinsuffizienz, Hypertonie, Alter, Diabetes, vorheriger Schlaganfall, Gefäßerkrankung, Geschlecht). Bei relevantem Risiko ist eine orale Antikoagulation indiziert, bevorzugt mit einem direkten oralen Antikoagulans (DOAK), sofern keine Kontraindikationen wie eine mechanische Herzklappe oder eine relevante Mitralstenose vorliegen.

Frequenz- versus Rhythmuskontrolle

Bei hämodynamisch instabilen Patientinnen und Patienten ist die sofortige elektrische Kardioversion indiziert. Bei geplanter Kardioversion nach mehr als 48 Stunden bestehender Arrhythmie muss zuvor eine kardiale Thrombusbildung mittels transösophagealer Echokardiographie ausgeschlossen oder eine ausreichend lange effektive Antikoagulation sichergestellt werden.

AV-Blockierungen

• Grad I: Meist asymptomatisch, keine spezifische Therapie notwendig
• Grad II Typ Mobitz I (Wenckebach): Zunehmende PQ-Verlängerung bis zum Ausfall einer Kammeraktion, meist benigne Prognose
• Grad II Typ Mobitz II: Plötzlicher Ausfall der Kammeraktion ohne vorherige PQ-Verlängerung, höheres Risiko der Progression zu einem kompletten AV-Block, Schrittmacherindikation häufig gegeben
• Grad III: Komplette AV-Dissoziation, Vorhöfe und Kammern schlagen unabhängig voneinander, in der Regel Schrittmacherindikation

Ventrikuläre Arrhythmien und Reanimation

Kammertachykardie und Kammerflimmern sind die führenden Rhythmusstörungen beim plötzlichen Herztod, häufig im Rahmen eines akuten Myokardinfarkts. Bei pulsloser VT oder Kammerflimmern gilt der ALS-Algorithmus mit sofortiger Herzdruckmassage und frühestmöglicher Defibrillation als zentrale Maßnahme; nach dem dritten erfolglosen Schock wird leitliniengerecht Adrenalin sowie Amiodaron ergänzt. Bei hämodynamisch stabiler VT kann je nach Klinik eine medikamentöse Terminierung oder eine synchronisierte Kardioversion erwogen werden.

Da Vorhofflimmern häufig im Rahmen einer koronaren Herzkrankheit oder eines akuten Myokardinfarkts auftritt, empfiehlt sich ein Blick in unseren Artikel zu KHK und Myokardinfarkt. Da Arrhythmien auch Ursache oder Folge einer Herzinsuffizienz sein können, findest du weiterführende Inhalte in unserem Beitrag zur akuten und chronischen Herzinsuffizienz.

Key Takeaways

• Vorhofflimmern: fehlende P-Wellen, absolut arrhythmische Kammeraktion, Risikoabschätzung via CHA2DS2-VASc-Score
• Frequenz- und Rhythmuskontrolle sind gleichwertige Strategien, die Wahl richtet sich nach Klinik und Patientenpräferenz
• AV-Block Grad III und Mobitz II erfordern in der Regel eine Schrittmacherversorgung
• Pulslose VT/Kammerflimmern: sofortige Reanimation nach ALS-Algorithmus mit frühestmöglicher Defibrillation
• Vor Kardioversion nach > 48 Stunden Arrhythmiedauer: Thrombusausschluss oder ausreichende Antikoagulation notwendig

Häufig gestellte Fragen (FAQ)

1. Woran erkennt man Vorhofflimmern im EKG?

Typisch sind fehlende P-Wellen, eine unregelmäßige Flimmerlinie der Grundlinie und eine absolut arrhythmische Kammerfrequenz mit wechselnden RR-Abständen.

2. Wofür wird der CHA2DS2-VASc-Score verwendet?

Er dient der Abschätzung des individuellen Schlaganfallrisikos bei Vorhofflimmern und ist Grundlage für die Entscheidung über eine orale Antikoagulation.

3. Was ist der Unterschied zwischen Frequenz- und Rhythmuskontrolle?

Die Frequenzkontrolle senkt lediglich die Kammerfrequenz, ohne den Sinusrhythmus wiederherzustellen, während die Rhythmuskontrolle auf die Wiederherstellung und den Erhalt des Sinusrhythmus abzielt.

4. Welcher AV-Block-Typ hat die schlechtere Prognose?

Der AV-Block Grad II Typ Mobitz II gilt im Vergleich zum Typ Mobitz I (Wenckebach) als prognostisch ungünstiger, da ein höheres Risiko für die Progression zu einem kompletten AV-Block besteht.

5. Wann muss vor einer Kardioversion ein Thrombus ausgeschlossen werden?

Bei einer Arrhythmiedauer von mehr als 48 Stunden oder unklarer Dauer sollte vor elektiver Kardioversion entweder eine transösophageale Echokardiographie erfolgen oder eine ausreichend lange effektive Antikoagulation sichergestellt sein.

6. Was ist beim Management von Kammerflimmern entscheidend?

Entscheidend sind eine sofortige, möglichst unterbrechungsfreie Herzdruckmassage und die frühestmögliche Defibrillation gemäß ALS-Algorithmus.

7. Wann ist bei einem AV-Block ein Schrittmacher indiziert?

Bei symptomatischem AV-Block Grad II Typ Mobitz II sowie bei AV-Block Grad III ist in der Regel eine Schrittmacherimplantation indiziert.

8. Welche Medikamente werden bei therapierefraktärem Kammerflimmern ergänzt?

Nach dem dritten erfolglosen Defibrillationsversuch werden leitliniengerecht Adrenalin und Amiodaron ergänzt.

9. Was unterscheidet paroxysmales von permanentem Vorhofflimmern?

Paroxysmales Vorhofflimmern terminiert spontan, meist innerhalb von 48 Stunden, während permanentes Vorhofflimmern eine dauerhaft akzeptierte Arrhythmie ohne weitere Rhythmuskontrollversuche darstellt.

Wissenschaftlicher Hintergrund

Die Inhalte dieses Artikels orientieren sich am IMPP-Gegenstandskatalog für den Zweiten Abschnitt der Ärztlichen Prüfung sowie an den Vorgaben der Approbationsordnung für Ärzte. Fachlich stützen wir uns auf die aktuellen Leitlinien der European Society of Cardiology (ESC) sowie einschlägige AWMF-Register zur Kardiologie und Notfallmedizin, die den Referenzrahmen für Diagnostik und Management von Herzrhythmusstörungen bilden.