Obstruktiver oder distributiver Schock? Die Kreuzfallen bei warmer Haut, Lungenembolie und Tamponade

Kurz gesagt: Beim obstruktiven Schock blockiert ein mechanisches Hindernis Füllung oder Auswurf des Herzens, etwa eine massive Lungenembolie, eine Perikardtamponade oder ein Spannungspneumothorax. Beim distributiven Schock ist die Gefäßweite fehlreguliert, wie bei Sepsis oder Anaphylaxie. Gestaute Halsvenen bei freier Lunge sprechen für ein Hindernis, warme Extremitäten mit Infekt- oder Allergenkontext für eine Verteilungsstörung. Warme Haut beweist aber keine ausreichende Perfusion.

Hypovolämischen und kardiogenen Schock trennen die meisten Studierenden sicher. Unsicherheit entsteht bei den beiden anderen Mechanismen, weil sie seltener im Lehrbuch nebeneinander stehen. In Fallfragen werden sie aber gern gemeinsam angeboten, oft mit Antwortoptionen, die alle plausibel klingen. Dieser Artikel zeigt, an welchen Befunden du obstruktiven und distributiven Schock trennst, welche Fallen das Examen stellt und wie du das Wissen aus der Kreislaufphysiologie dabei nutzt.

Was passiert beim obstruktiven Schock?

Beim obstruktiven Schock ist weder das Volumen noch die Pumpe primär gestört. Ein mechanisches Hindernis begrenzt die Füllung des Herzens oder den Auswurf. Drei Ursachen musst du sicher kennen:

• Massive Lungenembolie: Der pulmonale Ausflusswiderstand steigt stark an. Der rechte Ventrikel kann nicht genügend auswerfen, wird akut belastet und dilatiert. Weil beide Herzhälften in Serie arbeiten, sinkt sekundär die Füllung des linken Herzens.
• Perikardtamponade: Flüssigkeit im Herzbeutel komprimiert die Herzkammern, vor allem das dünnwandige rechte Herz. Die diastolische Füllung ist behindert.
• Spannungspneumothorax: Luft sammelt sich unter Druck im Pleuraraum, verlagert das Mediastinum und behindert den venösen Rückstrom.

Allen drei gemeinsam ist der Rückstau vor dem Hindernis: gestaute Halsvenen bei einer typischerweise nicht gestauten Lunge. Die Haut ist durch die kompensatorische Vasokonstriktion meist kalt.

Was passiert beim distributiven Schock?

Beim distributiven Schock ist die Gefäßregulation gestört. Die Arteriolen erweitern sich, der periphere Widerstand fällt, und der Blutfluss verteilt sich so, dass die wirksame Perfusion sinkt. Dazu kommt häufig ein Kapillarleck, das einen relativen Volumenmangel erzeugt. Die wichtigsten Unterformen sind der septische Schock, der anaphylaktische Schock und der neurogene Schock nach hoher Rückenmarksverletzung.

Weil die Gefäße weit sind, kann die Haut anfangs warm sein. Das Herzzeitvolumen ist im frühen septischen Schock oft sogar erhöht. Trotzdem erreicht das Blut die Zellen nicht ausreichend, weil die Mikrozirkulation gestört ist und die Zellen Sauerstoff schlechter verwerten. Halsvenen sind flach, die Lunge ist meist frei, sofern nicht die Infektion selbst eine Pneumonie ist.

Welche Kreuzfallen kommen am häufigsten vor?

Falle 1: Warme Haut gleich gute Perfusion. Eine Vignette beschreibt warme, rosige Extremitäten bei Fieber und Hypotonie. Die Option „keine Minderperfusion, da periphere Durchblutung erhalten“ ist falsch. Vasodilatation kann ein warmes Muster erzeugen, ohne dass die Mikrozirkulation ausreicht.

Falle 2: Gestaute Halsvenen gleich Herzinsuffizienz. Gestaute Halsvenen zeigen einen Rückstau vor dem rechten Herzen. Das kann ein Pumpversagen sein, aber auch eine Tamponade oder eine Lungenembolie. Entscheidend ist die Lunge: Beim kardiogenen Schock nach Linksherzversagen ist sie gestaut, beim obstruktiven Schock typischerweise frei.

Falle 3: Volumengabe als Allheilmittel. Beim distributiven Schock ist Volumen ein Teil der Therapie. Beim obstruktiven Schock kann es kurzfristig die Füllung verbessern, ersetzt aber nicht die Beseitigung des Hindernisses. Die Antwort „zunächst nur Volumen und Verlaufskontrolle“ ist bei Spannungspneumothorax oder Tamponade falsch.

Falle 4: Bradykardie im Schock. Die meisten Schockformen gehen mit Tachykardie einher. Der neurogene Schock nach hoher Rückenmarksverletzung fällt aus der Reihe, weil der Sympathikus ausfällt: Hypotonie mit warmer Haut und Bradykardie.

Wie hilft dir die Kreislaufphysiologie bei der Entscheidung?

Die Physik des Kreislaufs erklärt beide Mechanismen. Vereinfacht gilt: Fluss entspricht Druckdifferenz geteilt durch Widerstand. Steigt der Widerstand bei gleicher Druckdifferenz auf das Doppelte, halbiert sich der Fluss in diesem Modell. Genau das passiert im Lungenkreislauf bei der massiven Lungenembolie. Fällt der Widerstand dagegen im großen Kreislauf stark ab, wie beim distributiven Schock, sinkt der Druck, obwohl das Herz viel Blut fördert.

Der Gefäßradius wirkt bei laminarem Fluss besonders stark auf den Widerstand. Kleine Änderungen im Tonus der Arteriolen haben deshalb große Effekte auf den Blutdruck. Diese Zusammenhänge lernst du im Physikum und brauchst sie im M2 wieder. Im Lernheft Schock, Sepsis & Notfallgrundlagen stehen das Grundlagenmodul Druck, Fluss und Widerstand und der klinische Vergleich distributiv gegen obstruktiv direkt nebeneinander, beide mit Fallfrage.

Wie gehst du in einer Fallvignette vor?

Eine feste Reihenfolge verhindert, dass du dich vom auffälligsten Befund leiten lässt:

1. Liegt eine Minderperfusion vor? Bewusstsein, Haut, Urin, Laktat.
2. Wie sind die Halsvenen? Gestaut spricht für Rückstau vor dem rechten Herzen, flach für Volumenmangel oder Vasodilatation.
3. Wie ist die Lunge? Gestaut spricht für Linksherzversagen, frei bei gestauten Halsvenen für ein Hindernis.
4. Was sagt der Kontext? Operation und Immobilisation, Trauma, Infekt, Allergenkontakt, Herzinfarkt.
5. Welche Maßnahme passt zum Mechanismus? Hindernis beseitigen, Ursache behandeln, Volumen, Vasopressoren.

Mit dieser Reihenfolge löst du auch die gemischten Fälle auf der Seite Schock und Sepsis: sechs Fallbeispiele.

Häufige Fragen

Welche Ursachen hat ein obstruktiver Schock?

Vor allem massive Lungenembolie, Perikardtamponade und Spannungspneumothorax. Allen gemeinsam ist ein mechanisches Hindernis für Füllung oder Auswurf.

Warum ist die Haut beim septischen Schock oft warm?

Weil die Gefäße erweitert sind und mehr Blut durch die Haut fließt. Die Mikrozirkulation und die zelluläre Verwertung können trotzdem gestört sein.

Woran unterscheide ich Tamponade und Spannungspneumothorax?

Beide machen gestaute Halsvenen und Hypotonie. Beim Spannungspneumothorax fehlt einseitig das Atemgeräusch, und der Klopfschall ist hypersonor. Bei der Tamponade sind die Herztöne leise, und ein Pulsus paradoxus kann auftreten.

Ist der anaphylaktische Schock obstruktiv?

Nein. Er ist distributiv durch Vasodilatation und Kapillarleck. Eine Atemwegsschwellung kann die Ventilation behindern, das ist aber kein obstruktiver Schock im hämodynamischen Sinn.

Warum ist der neurogene Schock bradykard?

Weil bei hoher Rückenmarksverletzung die sympathische Innervation ausfällt. Vasodilatation und fehlende Frequenzsteigerung führen zu Hypotonie mit Bradykardie.

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Dieser Artikel dient der Prüfungsvorbereitung und ersetzt keine ärztliche Beratung oder Therapieentscheidung. Verbindlich sind die aktuellen Leitlinien, die IMPP-Gegenstandskataloge und die Vorgaben deiner Klinik.