Kurz gesagt: Bei neuem oder verschlechtertem Aszites wird diagnostisch punktiert. Zwei Fragen stehen im Vordergrund. Erstens: Ist der Aszites portal-hypertensiv bedingt? Das zeigt ein Serum-Aszites-Albumingradient von mindestens 1,1 g/dl. Zweitens: Ist er infiziert? Das zeigt eine Zahl neutrophiler Granulozyten von mindestens 250 pro Mikroliter, die für eine spontan bakterielle Peritonitis spricht. Fieber und Bauchschmerz können dabei fehlen.
Die Aszitespunktion ist eine der Untersuchungen, die du in Famulatur oder PJ auf einer gastroenterologischen Station häufig siehst und manchmal unter Anleitung selbst durchführst. Das Röhrchen geht ins Labor, und am Nachmittag kommen Zahlen zurück, die viele nicht sicher deuten können. Dabei reichen wenige Parameter, um die meisten Fragen zu beantworten. Wer sie kennt, kann bei der Visite mitreden und löst auch die typischen Prüfungsfragen zum Aszites.
Für den Gradienten wird das Albumin im Aszites vom gleichzeitig bestimmten Albumin im Serum abgezogen. Ein hoher Gradient bedeutet, dass die Flüssigkeit durch erhöhten Druck in den Sinusoiden in die Bauchhöhle gepresst wurde, während Albumin weitgehend im Gefäß blieb. Ein niedriger Gradient spricht dafür, dass das Peritoneum selbst verändert ist und Eiweiß durchlässt, etwa bei Entzündung oder Tumor. Die gleichzeitige Serumprobe ist entscheidend, sonst lässt sich der Gradient nicht berechnen.
| Befund | Gesamteiweiß im Aszites niedrig | Gesamteiweiß im Aszites hoch |
|---|---|---|
| Gradient ab 1,1 g/dl, portal-hypertensiv | Leberzirrhose | kardialer Aszites bei Rechtsherzinsuffizienz, Budd-Chiari-Syndrom |
| Gradient unter 1,1 g/dl, nicht portal | nephrotisches Syndrom | Peritonealkarzinose, Tuberkulose, Pankreatitis |
Ein hoher Gradient bedeutet also nicht automatisch Zirrhose. Er zeigt nur die Druckverhältnisse. Bei Rechtsherzinsuffizienz ist der Gradient ebenfalls hoch, weil sich der Druck über die Lebervenen bis in die Sinusoide fortsetzt. Hier hilft das Gesamteiweiß im Aszites: In der zirrhotischen Leber sind die Sinusoide kapillarisiert und lassen weniger Eiweiß durch, bei kardialer Stauung sind sie noch durchlässig.
Die spontan bakterielle Peritonitis entsteht ohne erkennbare chirurgische Ursache, meist durch Bakterien, die aus dem Darm in den Aszites gelangen. Diagnostisch entscheidend ist eine Zahl neutrophiler Granulozyten von mindestens 250 pro Mikroliter. Eine Kultur in Blutkulturflaschen wird zusätzlich angelegt, ihr Ergebnis wird aber nicht abgewartet. Die SBP ist gefährlich, weil sie eine Dekompensation, ein hepatorenales Syndrom oder eine hepatische Enzephalopathie auslösen kann.
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Aszites, portaler Druck und Enzephalopathie als zusammenhängende Fallfragen.
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Lernheft ansehenMehrere Mechanismen verstärken sich gegenseitig. Der erhöhte Druck in den Sinusoiden presst Flüssigkeit in den Disse-Raum, die Leberlymphe kann sie irgendwann nicht mehr abtransportieren. Gleichzeitig weiten sich die Gefäße im Splanchnikusgebiet. Das effektive arterielle Volumen sinkt, die Niere aktiviert Renin-Angiotensin-Aldosteron-System, Sympathikus und ADH und hält Natrium und Wasser zurück. Das niedrige Albumin senkt zusätzlich den onkotischen Druck. Deshalb hilft die Albumingabe allein nicht, und deshalb sind Natriumrestriktion und Diuretika zentrale Bausteine der Behandlung.
Jeder neue Aszites wird punktiert
Auch bei bekannter Zirrhose gilt: neuer Aszites, stationäre Aufnahme, Verschlechterung, Fieber, Verwirrtheit oder Nierenfunktionsverschlechterung sind Anlässe für eine diagnostische Punktion. Eine Gerinnungsstörung ist in der Regel kein Grund, darauf zu verzichten.
Albumin im Serum minus Albumin im Aszites, beide am selben Tag bestimmt. Ein Wert ab 1,1 g/dl, entsprechend 11 g/l, spricht für eine portal-hypertensive Ursache.
Ab 250 neutrophilen Granulozyten pro Mikroliter Aszites. Die Behandlung beginnt dann sofort, ohne auf die Kultur zu warten.
Er zeigt nur einen erhöhten sinusoidalen Druck. Auch Rechtsherzinsuffizienz und Budd-Chiari-Syndrom erzeugen einen hohen Gradienten, dann meist mit höherem Eiweißgehalt im Aszites.
Mehrere Erreger in der Kultur, sehr hohe Zellzahlen, sehr hohes Eiweiß, niedrige Glukose und hohe LDH im Aszites. Dann muss eine Perforation oder ein Abszess gesucht werden.
In der Regel ja. Schwere Blutungskomplikationen sind selten. Routinemäßige Gerinnungskorrekturen vor der Punktion werden von den Leitlinien meist nicht empfohlen.
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