Kurz gesagt: Der Ductus choledochus und der Ductus pancreaticus münden häufig gemeinsam über die Papilla duodeni major in das Duodenum. Ein Stein oder Tumor an dieser Stelle kann deshalb Galle und Pankreassekret gleichzeitig aufstauen. So entstehen Ikterus mit Cholestase und eine biliäre Pankreatitis aus demselben Hindernis. Kommt Fieber dazu, droht eine Cholangitis, die eine rasche Entlastung der Gallenwege erfordert.
Die Papille ist ein kleiner Ort mit großer Wirkung. In der Anatomie wird sie oft als Detail des Duodenums gelernt, in der Klinik erklärt sie, warum ein Gallenstein eine Pankreatitis auslösen kann und warum ein Tumor im Pankreaskopf durch einen schmerzlosen Ikterus auffällt. Wer den Verlauf der Gänge einmal skizziert hat, kann in Fallfragen die Lage eines Hindernisses aus den Laborwerten ableiten.
Der Ductus hepaticus communis vereinigt sich mit dem Ductus cysticus zum Ductus choledochus. Dieser verläuft hinter dem Duodenum und durch den Pankreaskopf zur Hinterwand des absteigenden Duodenums. Der Ductus pancreaticus major, auch Wirsung-Gang genannt, durchzieht das Pankreas vom Schwanz zum Kopf. Beide Gänge vereinigen sich häufig zu einer kurzen Ampulle und münden an der Papilla duodeni major. Der Sphincter Oddi reguliert den Abfluss. Ein akzessorischer Gang, der Santorini-Gang, kann über die Papilla duodeni minor separat münden.
| Lage des Hindernisses | Gallenblase | Labor | Typische Ursache |
|---|---|---|---|
| Ductus cysticus | gestaut, schmerzhaft | Entzündungswerte, kein ausgeprägter Ikterus | Stein mit Cholezystitis |
| Ductus choledochus | variabel | Bilirubin, AP und Gamma-GT erhöht | Choledocholithiasis |
| Papille mit gemeinsamer Mündung | variabel | Cholestase plus Lipaseerhöhung | eingeklemmter Stein, biliäre Pankreatitis |
| Pankreaskopf, langsam wachsend | prall, tastbar, schmerzlos | zunehmende Cholestase, oft ohne Entzündung | Pankreaskopf- oder Papillenkarzinom |
Wandert ein kleiner Stein durch den Gallengang und bleibt an der Papille hängen, verlegt er die gemeinsame Mündung. Pankreassekret staut sich zurück, der Druck im Gangsystem steigt, und Verdauungsenzyme werden vorzeitig im Gewebe aktiviert. Oft passiert der Stein die Papille anschließend spontan. Typisch ist deshalb eine Konstellation aus Oberbauchschmerz, deutlich erhöhter Lipase und einem kurzen Anstieg der Transaminasen und Cholestaseparameter, der sich rasch zurückbildet.
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Lernheft ansehenBeim Pancreas divisum verschmelzen die embryonalen Anlagen der Gänge nicht. Der größte Teil des Sekrets fließt dann über den Santorini-Gang und die kleine Papille ab. Die Variante ist häufig und meist harmlos, wird aber gelegentlich mit rezidivierenden Pankreatitiden in Verbindung gebracht. Die endoskopische retrograde Cholangiopankreatikografie stellt die Gänge über die Papille dar und erlaubt gleichzeitig eine Papillotomie, Steinextraktion oder Stenteinlage. Sie ist invasiv und kann selbst eine Pankreatitis auslösen. Für die reine Diagnostik werden deshalb Endosonografie und MRCP bevorzugt.
Cholangitis ist zeitkritisch
Ein infizierter, gestauter Gallengang kann in kurzer Zeit eine Sepsis verursachen. Fieber, Ikterus und rechter Oberbauchschmerz bilden die Charcot-Trias, kommen Verwirrtheit und Schock hinzu, spricht man von Reynolds-Pentade. Unvollständige Zeichen schließen eine Cholangitis nicht aus. Antibiotika und eine rasche Gallengangsdrainage gehören zusammen.
Die Papilla duodeni major an der Hinterwand des absteigenden Duodenums. Hier münden Ductus choledochus und Ductus pancreaticus, meist über eine gemeinsame Ampulle, umgeben vom Sphincter Oddi.
Eine prall tastbare, schmerzlose Gallenblase bei Ikterus. Es spricht für einen langsam entstandenen Verschluss des distalen Gallengangs, meist durch einen Tumor im Pankreaskopf oder an der Papille.
Vor allem bei begleitender Cholangitis oder anhaltender Gallengangsobstruktion. Ohne diese Zeichen wird sie nicht routinemäßig früh durchgeführt.
Eine häufige Anlagevariante, bei der die Gänge der beiden embryonalen Pankreasanlagen nicht verschmelzen. Das meiste Sekret fließt dann über die kleine Papille ab.
Der Stein staut kurzzeitig auch den Gallenfluss. Das lässt die Transaminasen und Cholestaseparameter ansteigen. Ein früher ALT-Anstieg ist ein Hinweis auf eine biliäre Ursache der Pankreatitis.
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