Kurz gesagt: Eine akute Pankreatitis wird gestellt, wenn zwei von drei Bausteinen vorliegen: typischer Oberbauchschmerz, eine Lipase über dem Dreifachen der oberen Normgrenze und passende Bildgebung. Eine erhöhte Lipase allein reicht nicht. Sie steigt auch bei Niereninsuffizienz, Darmischämie, Perforation, diabetischer Ketoazidose oder als Makrolipase. Die Höhe der Lipase sagt außerdem nichts über den Schweregrad, der sich an Organversagen und Komplikationen bemisst.
In der Notaufnahme wird die Lipase bei Bauchschmerzen fast routinemäßig bestimmt. Entsprechend oft ist sie erhöht, ohne dass eine Pankreatitis vorliegt. Prüfungsfragen spielen mit diesem Missverhältnis. Sie zeigen eine leicht erhöhte Lipase bei einem Patienten mit untypischen Beschwerden und fragen nach der nächsten Maßnahme, oder sie zeigen eine extrem hohe Lipase und fragen, ob die Pankreatitis deshalb schwer ist. Beide Fallen lassen sich mit den Kriterien und ein paar Grundregeln umgehen.
Die gängigen Leitlinien, darunter die DGVS-Leitlinie zur Pankreatitis, und die revidierte Atlanta-Klassifikation nutzen drei Bausteine. Mindestens zwei müssen erfüllt sein. Ist der Schmerz typisch und die Lipase deutlich erhöht, braucht es für die Diagnose keine Bildgebung. Die Bildgebung dient dann der Ursachensuche und später der Erkennung von Komplikationen.
| Baustein | Was zählt | Prüfungsfalle |
|---|---|---|
| Schmerz | akuter, anhaltender Oberbauchschmerz, oft gürtelförmig in den Rücken ausstrahlend | bei älteren oder sedierten Patienten kann er unauffällig sein |
| Lipase | mehr als das Dreifache der oberen Normgrenze | leichte Erhöhungen sind unspezifisch, die Höhe korreliert nicht mit der Schwere |
| Bildgebung | typische Veränderungen in Sonografie, CT oder MRT | ein frühes CT in den ersten Tagen unterschätzt Nekrosen und ist nicht routinemäßig nötig |
Lipase wird überwiegend renal eliminiert. Bei eingeschränkter Nierenfunktion steigt sie deshalb an. Bei Darmischämie, Ileus oder Perforation gelangt Lipase aus dem Darm oder Pankreas vermehrt ins Blut. Weitere Ursachen sind diabetische Ketoazidose, Schädel-Hirn-Trauma, bestimmte Tumoren und die Makrolipase, bei der Lipase an Immunglobuline gebunden und dadurch schlechter ausgeschieden wird. In all diesen Fällen fehlt das typische klinische Bild, und die Bildgebung zeigt kein entzündetes Pankreas.
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Lernheft ansehenDie revidierte Atlanta-Klassifikation unterscheidet drei Grade. Die milde Pankreatitis verläuft ohne Organversagen und ohne lokale oder systemische Komplikationen. Die moderat schwere Form zeigt ein vorübergehendes Organversagen, das sich innerhalb von 48 Stunden zurückbildet, oder lokale Komplikationen wie Flüssigkeitsansammlungen und Nekrosen. Die schwere Pankreatitis ist durch ein anhaltendes Organversagen über 48 Stunden definiert. Die Lipasehöhe spielt in dieser Einteilung keine Rolle. Klinische Parameter wie Kreislauf, Nierenfunktion, Hämatokrit, Harnstoff und Atmung sind entscheidend.
Nach der Diagnose kommt die Ursache
Die häufigsten Ursachen sind Gallensteine und Alkohol. Daneben stehen Hypertriglyzeridämie, Hyperkalzämie, Medikamente und die Pankreatitis nach ERCP. Eine Sonografie sucht früh nach Gallensteinen und einem erweiterten Gallengang, weil sich daraus Konsequenzen für das weitere Vorgehen ergeben.
Als Kriterium gilt eine Lipase über dem Dreifachen der oberen Normgrenze. Zusammen mit typischem Schmerz oder passender Bildgebung erfüllt sie die Diagnose.
Nein. Die Höhe der Lipase korreliert nicht mit dem Schweregrad. Dieser bemisst sich an Organversagen und lokalen oder systemischen Komplikationen.
Sie ist spezifischer für das Pankreas und bleibt länger erhöht. Die Amylase steigt auch bei Speicheldrüsenerkrankungen und anderen Zuständen und normalisiert sich schneller.
Nein. Ist die Diagnose klinisch und laborchemisch gesichert, ist ein frühes CT meist nicht nötig. Es wird bei unklarer Diagnose oder bei Verdacht auf Komplikationen eingesetzt, Nekrosen werden typischerweise erst nach einigen Tagen sicher erkennbar.
Lipase, die an Immunglobuline gebunden ist und deshalb schlecht ausgeschieden wird. Die Lipase ist dauerhaft erhöht, ohne dass eine Erkrankung des Pankreas vorliegt.
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