Kurz gesagt: Ein guter peripherer Nervenbefund beschreibt zuerst, was du beobachtet hast, und interpretiert erst danach. Kraft wird pro Muskel mit Kraftgrad von 0 bis 5 notiert, Sensibilität mit Modalität und genauem Areal, Reflexe im Seitenvergleich, dazu Trophik und zeitlicher Verlauf. „Nerv kaputt“ oder „Radialisparese“ allein lässt Ort, Ausmaß und Unsicherheit offen.
In der Famulatur und im PJ schreibst du Befunde, die andere lesen und mit denen sie weiterarbeiten: die Oberarzt-Visite, der Konsiliardienst, die Physiotherapie, die Nachuntersuchung in drei Wochen. Ein peripherer Nervenbefund ist nur dann nützlich, wenn jemand anderes ihn nachvollziehen und mit einem späteren Befund vergleichen kann. Diese Seite zeigt dir die Bausteine und ein Beispiel, wie ein solcher Befund aussieht.
| Kraftgrad | Beobachtung |
|---|---|
| 0 | Keine sicht- oder tastbare Muskelkontraktion |
| 1 | Sicht- oder tastbare Kontraktion ohne Bewegungseffekt |
| 2 | Bewegung unter Aufhebung der Schwerkraft möglich |
| 3 | Bewegung gegen die Schwerkraft über das volle Bewegungsausmaß |
| 4 | Bewegung gegen leichten bis mäßigen Widerstand |
| 5 | Normale Kraft |
Die Skala geht auf den britischen Medical Research Council zurück und wird in Deutschland in der Regel so verwendet. Zwischenstufen wie 4- oder 4+ sind verbreitet, sollten aber einheitlich benutzt werden. Schmerz kann die Kraftprüfung begrenzen. Notiere in diesem Fall, dass die Prüfung schmerzlimitiert war, statt einen niedrigen Kraftgrad zu vergeben.
Bei der Sensibilität nennst du die geprüfte Qualität, etwa Berührung, Schmerz, Temperatur oder Vibration, und das betroffene Gebiet möglichst genau, am besten mit anatomischen Landmarken. Unterscheide eine Minderung von einem Ausfall und von Missempfindungen wie Kribbeln oder Brennen. Bei den Reflexen notierst du beide Seiten, zum Beispiel: Bizepssehnenreflex rechts abgeschwächt, links mittellebhaft. Ein fehlender Reflex sollte erst nach Bahnung, etwa durch kräftiges Zusammenhaken der Hände, als ausgefallen dokumentiert werden.
Ein Beispiel nach Humerusschaftfraktur rechts: Kraft der Handgelenkstreckung rechts 2/5, Fingerstreckung in den Grundgelenken rechts 1/5, Ellenbogenstreckung rechts 5/5, Ellenbogenbeugung in Mittelstellung rechts 3/5. Berührungsempfinden am Handrücken zwischen Daumen und Zeigefinger rechts vermindert. Trizepssehnenreflex seitengleich, Brachioradialisreflex rechts abgeschwächt. Keine Atrophie. Beginn unmittelbar nach dem Unfall. Beurteilung: am ehesten Läsion des N. radialis rechts in Höhe des Humerusschafts. Eine ergänzende Elektrophysiologie kann die Einordnung stützen.
So wird sichtbar, was geprüft wurde, wie ausgeprägt die Ausfälle sind und worauf die Interpretation beruht. Wer später nachuntersucht, kann jeden einzelnen Wert vergleichen.
Beschreibung vor Diagnose
Ein Befund sollte überprüfbar formuliert sein. Trenne in der Akte immer das Beobachtete von deiner Interpretation und kennzeichne Unsicherheit ausdrücklich, etwa mit „am ehesten“ oder „DD“.
Neurographie und Elektromyographie ergänzen den klinischen Befund. Sie können zeigen, ob eine Läsion vor oder hinter dem Spinalganglion liegt, ob eher die Markscheide oder das Axon betroffen ist und welche Muskeln beteiligt sind. Zeichen einer Denervierung im Muskel treten erst einige Wochen nach der Schädigung auf. Eine sehr frühe Untersuchung kann daher unauffällig sein, obwohl die Läsion klinisch eindeutig ist.
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Lernheft ansehenWeil Ort, Ausmaß, betroffene Modalitäten und Unsicherheit sonst unklar bleiben. Ein späterer Vergleich ist dann nicht möglich.
Die Bewegung gelingt über das volle Ausmaß gegen die Schwerkraft, aber nicht gegen zusätzlichen Widerstand.
Mit dem Hinweis, dass die Prüfung schmerzlimitiert war. So wird keine falsche Parese dokumentiert.
Wenn die klinische Einordnung unsicher ist, zur Bestimmung von Läsionsort und Schweregrad und im Verlauf. Denervierungszeichen zeigen sich erst nach einigen Wochen.
Ja. Atrophie und Faszikulationen geben Hinweise auf Dauer und Art der Schädigung und sollten bei jeder peripheren Läsion beschrieben werden.
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