Kurz gesagt: Bei der primären Hypothyreose versagt die Schilddrüse, fT4 sinkt und die Hypophyse antwortet mit einem TSH-Anstieg. Bei der zentralen Hypothyreose fehlt die Stimulation aus Hypophyse oder Hypothalamus. fT4 ist niedrig, das TSH bleibt unangemessen normal oder niedrig. Ein TSH im Referenzbereich schließt eine Hypothyreose deshalb nicht aus. Vor einer Hormonersatztherapie wird bei zentraler Ursache die Cortisolachse geprüft.
Das TSH ist der wichtigste Suchtest für Schilddrüsenfunktionsstörungen. Genau deshalb wird es oft allein bestimmt und allein gelesen. Das funktioniert, solange die Hypophyse intakt ist. Bei Erkrankungen von Hypophyse oder Hypothalamus versagt diese Logik, und ein normales TSH wird zur Falle. Diese Seite zeigt, wie du die beiden Formen der Hypothyreose über die Rückkopplung trennst und welche klinischen Konsequenzen daraus folgen.
Der Hypothalamus bildet TRH, das die Hypophyse zur Ausschüttung von TSH anregt. TSH stimuliert die Schilddrüse, die vor allem T4 und in geringerem Maß T3 freisetzt. In der Peripherie wird T4 zu T3 umgewandelt. Freies T4 und T3 hemmen ihrerseits TRH und TSH, das ist die negative Rückkopplung. Weil die Beziehung zwischen fT4 und TSH logarithmisch ist, führt schon eine kleine Änderung von fT4 zu einer deutlichen TSH-Änderung. Das macht TSH zu einem empfindlichen Suchtest, aber nur bei intakter Hypophyse.
| Konstellation | Einordnung | Typische Ursache |
|---|---|---|
| TSH hoch, fT4 niedrig | Manifeste primäre Hypothyreose | Hashimoto-Thyreoiditis, Zustand nach Thyreoidektomie oder Radiojodtherapie |
| TSH hoch, fT4 normal | Latente (subklinische) Hypothyreose | Frühe Autoimmunthyreoiditis, Kontrolle nötig |
| TSH normal oder niedrig, fT4 niedrig | Zentrale Hypothyreose | Hypophysenadenom, Operation, Bestrahlung, Sheehan-Syndrom, Hypophysitis |
| TSH niedrig, fT4 hoch | Primäre Hyperthyreose | Morbus Basedow, Autonomie, Thyreoiditis |
| fT3 niedrig bei schwerer Erkrankung | Non-Thyroidal-Illness-Syndrom | Intensivpatienten, Fasten; meist keine Schilddrüsenerkrankung |
Bei intakter Rückkopplung müsste die Hypophyse auf ein niedriges fT4 mit einem deutlichen TSH-Anstieg reagieren. Bleibt dieser Anstieg aus, ist die Antwort unangemessen, auch wenn der Wert formal im Referenzbereich liegt. Das ist das Kernprinzip der Endokrinologie: Ein Steuerhormon wird immer im Verhältnis zu seinem Effektorhormon bewertet. Im Lernheft steht der Gegenfall direkt daneben: Nach einer Schilddrüsenoperation sinkt fT4 und TSH steigt. Die Hypophyse reagiert, das Muster passt zur primären Störung.
Erst Cortisol, dann Schilddrüsenhormon
Bei zentraler Hypothyreose kann zusätzlich ein ACTH-Mangel bestehen. Wird nur Schilddrüsenhormon ersetzt, steigt der Cortisolbedarf, und eine Nebennierenkrise kann ausgelöst werden. In Prüfungen ist das eine beliebte Frage nach der richtigen Reihenfolge.
Die Therapie besteht wie bei der primären Form im Ersatz von Levothyroxin. Der Unterschied liegt in der Kontrolle. Bei primärer Hypothyreose steuert man nach dem TSH. Bei zentraler Hypothyreose ist das TSH als Marker unbrauchbar, weil es unabhängig von der Versorgung niedrig bleibt. Maßgeblich ist deshalb das fT4, das im oberen Teil des Referenzbereichs liegen soll, zusammen mit der Klinik. Wer nach dem TSH steuert, übersieht eine Unter- oder Überversorgung. Konkrete Dosierungen richten sich nach Leitlinie und Verlauf.
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Lernheft ansehenHäufigste Ursachen sind Hypophysenadenome und deren Behandlung durch Operation oder Bestrahlung. Seltener sind das Sheehan-Syndrom nach starkem Blutverlust unter der Geburt, entzündliche Hypophysitiden, etwa unter Immuncheckpoint-Inhibitoren, sowie Schädel-Hirn-Traumata. Da die Hypophyse mehrere Achsen steuert, gehen zentrale Störungen oft mit weiteren Ausfällen einher: sekundäre Nebenniereninsuffizienz, Gonadotropinmangel mit Zyklusstörungen oder Libidoverlust, Wachstumshormonmangel und gelegentlich ein Diabetes insipidus. Eine Gesichtsfeldeinschränkung im Sinne einer bitemporalen Hemianopsie weist auf eine Raumforderung mit Druck auf das Chiasma hin.
Nein. Bei einer zentralen Hypothyreose kann das TSH trotz niedrigem fT4 im Referenzbereich liegen. Bei Verdacht auf eine Hypophysenerkrankung wird deshalb immer fT4 mitbestimmt.
An einem erniedrigten fT4 bei unangemessen normalem oder niedrigem TSH, oft im Zusammenhang mit einer Hypophysenerkrankung, Operation oder Bestrahlung.
Weil Schilddrüsenhormon den Cortisolbedarf erhöht. Bei unerkannter sekundärer Nebenniereninsuffizienz kann sonst eine Nebennierenkrise ausgelöst werden.
Über das fT4 und die Klinik, nicht über das TSH. Das TSH bleibt bei zentraler Störung unabhängig von der Versorgung niedrig.
Eine Veränderung der Schilddrüsenwerte bei schwerer Allgemeinerkrankung oder Fasten, typischerweise mit niedrigem fT3. Meist liegt keine eigentliche Schilddrüsenerkrankung vor.
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Physiologie Kurs ansehenMedizin Helden ist ein unabhängiges Lernangebot und steht in keiner Verbindung zum IMPP oder zu den Landesprüfungsämtern. Alle Angaben sind sorgfältig geprüft (Stand: November 2026), aber ohne Gewähr. Die Inhalte dienen dem Lernen im Studium und ersetzen keine ärztliche Beratung, Diagnose oder Therapieentscheidung.
