Akutes Koronarsyndrom im Rettungsdienst: Erkennen, 12-Kanal-EKG und Erstversorgung

Fallvignette: Einsatz um 4:20 Uhr, 63-jährige Frau, seit einer Stunde Übelkeit, Kaltschweißigkeit und ein Druckgefühl zwischen den Schulterblättern. Sie sagt, sie habe wohl etwas Falsches gegessen. Brustschmerz verneint sie.

Kurz gesagt: Das akute Koronarsyndrom umfasst die instabile Angina pectoris, den Nicht-ST-Hebungsinfarkt und den ST-Hebungsinfarkt. Entscheidend im Rettungsdienst ist das frühe 12-Kanal-EKG innerhalb der ersten zehn Minuten nach dem ersten medizinischen Kontakt, weil nur damit ein STEMI erkannt und die Zielklinik mit Herzkatheterlabor vorangedündet werden kann. Zeit ist Myokard.

Der Fall zeigt den häufigsten Grund für verzögerte Versorgung: Nicht jeder Infarkt tut in der Brust weh. Wer sein Verdachtsraster nur auf den klassischen Vernichtungsschmerz mit Ausstrahlung in den linken Arm einstellt, übersieht einen relevanten Teil der Betroffenen – überproportional oft Frauen, ältere Menschen und Menschen mit Diabetes.

Was ist das akute Koronarsyndrom – und warum ist das Thema prüfungsrelevant?

Was fasst der Begriff zusammen? Das akute Koronarsyndrom (ACS) ist ein Sammelbegriff für Zustände, die auf einer akut kritischen Einengung oder einem Verschluss einer Herzkranzarterie beruhen. Meist reisst eine arteriosklerotische Plaque ein, ein Thrombus bildet sich, und der nachgeschaltete Herzmuskelbezirk wird minderversorgt. Dazu gehören die instabile Angina pectoris, der NSTEMI und der STEMI.

Warum steht es in jeder Prüfung? Weil das ACS zu den häufigsten und zeitkritischsten Einsatzanlässen zählt und weil die präklinische Entscheidungskette – Verdacht, EKG, Voranmeldung, Zielklinik – unmittelbar über Muskelverlust und Überleben entscheidet. Prüfende wollen sehen, dass du atypische Bilder erkennst und die Zeitlogik verstanden hast.

Leitsymptome und atypische Präsentation

Das typische Bild: retrosternaler Druck, Enge oder Brennen, oft über 20 Minuten anhaltend, mit Ausstrahlung in den linken Arm, Unterkiefer, Hals oder zwischen die Schulterblätter, begleitet von Kaltschweißigkeit, Übelkeit, Luftnot, Todesangst. In Ruhe auftretend oder auf Nitrospray nicht ansprechend ist es besonders verdächtig.

Atypische Verläufe zeigen sich als isolierte Luftnot, Oberbauchschmerz mit Übelkeit und Erbrechen, ausgeprägte Schwäche, Schwindel, Synkope oder – bei älteren Menschen – als akute Verwirrtheit. Bei Menschen mit langjährigem Diabetes kann durch die autonome Neuropathie der Schmerz vollständig fehlen ("stummer Infarkt"). Die Konsequenz für die Praxis: Bei jedem unklaren Zustandsbild mit vegetativer Begleitsymptomatik und kardiovaskulären Risikofaktoren gehört ein 12-Kanal-EKG geschrieben – nicht erst bei Brustschmerz.

Die strukturierte Anamnese hilft, das Bild einzuordnen: SAMPLER und OPQRST liefern die Fragen zu Schmerzcharakter, Auslöser, Vorerkrankungen und Medikation – insbesondere die Frage nach Antikoagulation und nach Phosphodiesterase-Hemmern, weil letztere eine Nitratgabe verbieten.

Die drei Entitäten im Vergleich

Wichtig: Präklinisch kannst du instabile Angina und NSTEMI nicht sicher trennen – das entscheidet erst das Labor in der Klinik. Deine Aufgabe ist es, den STEMI zu erkennen und alle drei Bilder gleich ernst zu nehmen. Die pathophysiologischen Grundlagen findest du im Beitrag zu koronarer Herzkrankheit und Myokardinfarkt.

Das 12-Kanal-EKG: früh, richtig, interpretiert

Ziel ist ein verwertbares 12-Kanal-EKG innerhalb von zehn Minuten nach dem ersten medizinischen Kontakt. Achte auf saubere Elektrodenplatzierung: V1 und V2 im vierten Interkostalraum rechts und links parasternal, V4 im fünften Interkostalraum in der Medioklavikularlinie, V3 zwischen V2 und V4, V5 und V6 auf Höhe von V4 in vorderer Axillar- und Medioklavikularlinie. Falsch platzierte Brustwandelektroden erzeugen Pseudobefunde – der häufigste vermeidbare Fehler.

Als STEMI-Kriterium gilt eine neu aufgetretene, persistierende ST-Hebung am J-Punkt in mindestens zwei anatomisch benachbarten Ableitungen. Die Schwellenwerte sind ableitungs-, alters- und geschlechtsabhängig und in V2 und V3 höher angesetzt als in den übrigen Ableitungen. Als STEMI-Äquivalent gilt ein neu aufgetretener Linksschenkelblock bei passender Klinik.

Aus dem Hebungsmuster lässt sich die Lokalisation ableiten: Veränderungen in II, III und aVF sprechen für einen Hinterwandinfarkt, in V1 bis V4 für die Vorderwand, in I, aVL, V5 und V6 für die Seitenwand. Beim Hinterwandinfarkt lohnt sich die Ableitung der rechtsventrikulären Kanäle, weil eine Rechtsherzbeteiligung die Kreislaufsituation ändert – diese Betroffenen reagieren empfindlich auf Nitrate und Volumenmangel. Wenn dir die EKG-Grundlagen noch nicht flüssig von der Hand gehen, hilft der Beitrag EKG einfach erklärt: P-Welle, QRS-Komplex und T-Welle; systematisch aufgebaut ist das Thema im Modul 1: Medizinische Grundlagen für Rettungssanitäter.

Erstmaßnahmen – MONA kritisch eingeordnet

Das Merkwort MONA (Morphin, Sauerstoff, Nitrat, Acetylsalicylsäure) ist noch verbreitet, gibt aber weder die Reihenfolge noch den heutigen Stellenwert korrekt wieder. So sieht die aktuelle Einordnung aus.

Immer gilt: Monitoring mit EKG, Blutdruck und Sauerstoffsättigung, Defibrillationsbereitschaft, venöser Zugang durch die zuständige Fachkraft, Beruhigung und Lückenlosigkeit der Überwachung. Die gefürchtete Frühkomplikation ist das Kammerflimmern in den ersten Stunden – deshalb verlässt niemand mit ACS-Verdacht die Monitorüberwachung. Kommt es zum Kreislaufstillstand, gilt das Vorgehen nach den ERC-Leitlinien für BLS und ALS.

Zeitintervalle und Voranmeldung

Beim STEMI ist die Reperfusion, also die Wiedereröffnung des verschlossenen Gefäßes, das Ziel. Standard ist die perkutane Koronarintervention im Herzkatheterlabor. Die Uhr läuft ab dem ersten medizinischen Kontakt: Innerhalb von zehn Minuten soll das EKG vorliegen, und die Zeitspanne bis zur Eröffnung des Gefäßes soll so kurz wie möglich sein – die Leitlinien setzen hier enge Zielwerte, die nur mit direkter Voranmeldung und Umgehung der Notaufnahme erreichbar sind.

Praktisch heißt das: Sobald der STEMI-Verdacht steht, wird nicht die nächstgelegene Klinik, sondern die nächste geeignete Klinik mit Katheterbereitschaft angefahren – auch wenn der Weg länger ist. Die Voranmeldung enthält Alter, Symptombeginn, EKG-Befund und Lokalisation, Kreislaufsituation, gegebene Medikamente und die voraussichtliche Ankunftszeit. Eine EKG-Übermittlung an die Zielklinik verkürzt die Vorbereitungszeit dort erheblich.

Merke für die Prüfung: Der Symptombeginn ist eine der wichtigsten Angaben überhaupt – er bestimmt mit, wie viel Muskel noch zu retten ist. Frage gezielt nach der Uhrzeit, nicht nach "seit wann ungefähr".

Die Rolle des Rettungssanitäters

Dein Beitrag ist größer, als die Kompetenzgrenzen vermuten lassen. Du erkennst den Verdacht – auch beim atypischen Bild –, forderst früh den Notarzt nach, schreibst und dokumentierst das 12-Kanal-EKG technisch einwandfrei, sicherst Monitoring und Defibrillationsbereitschaft, sorgst für körperliche Ruhe und Transportschonung, bereitest Material und Medikamente für das ärztliche Team vor und übergibst strukturiert.

Was du nicht tust: eigenmächtig Medikamente geben, die deine Kompetenz oder die geltende Standardarbeitsanweisung überschreiten. Was du immer tust: eine Verschlechterung sofort ansprechen. Diese Rollenklarheit ist Prüfungsstoff und wird im Modul 2: Notfallmedizin & Einsatzlehre anhand von Einsatzszenarien trainiert.

Definition auf einen Blick

Key Takeaways

• Das 12-Kanal-EKG gehört innerhalb von zehn Minuten nach dem ersten medizinischen Kontakt geschrieben.
• Atypische Verläufe ohne Brustschmerz sind häufig – besonders bei Frauen, älteren Menschen und Menschen mit Diabetes.
• Ein STEMI liegt bei persistierender ST-Hebung in mindestens zwei benachbarten Ableitungen vor; ein neuer Linksschenkelblock gilt als Äquivalent.
• Sauerstoff wird nur bei Hypoxie gegeben, Nitrate sind bei Hypotonie und Rechtsherzinfarkt kontraindiziert.
• Beim STEMI zählt die direkte Voranmeldung in einer Klinik mit Herzkatheterlabor, nicht die kürzeste Fahrstrecke.

Einordnung

Dieser Beitrag orientiert sich an den Leitlinien der European Society of Cardiology zum akuten Koronarsyndrom, an den Reanimationsleitlinien des European Resuscitation Council und an den AWMF-Leitlinien der deutschen kardiologischen Fachgesellschaften. Maßgeblich für das eigene Handeln sind die Qualifikation, die Vorgaben der ärztlichen Leitung Rettungsdienst und die geltenden Standardarbeitsanweisungen des Rettungsdienstbereichs. Konkrete Schwellenwerte für ST-Hebungen, Zielwerte der Sauerstoffsättigung und Zeitvorgaben werden in den Leitlinien fortlaufend präzisiert – prüfe die jeweils aktuelle Fassung und den Hausstandard.

Häufig gestellte Fragen (FAQ)

1. Was umfasst das akute Koronarsyndrom?

Die instabile Angina pectoris, den Nicht-ST-Hebungsinfarkt (NSTEMI) und den ST-Hebungsinfarkt (STEMI).

2. Wann muss das 12-Kanal-EKG geschrieben werden?

Innerhalb von zehn Minuten nach dem ersten medizinischen Kontakt bei jedem Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom.

3. Woran erkenne ich einen STEMI im EKG?

An einer neu aufgetretenen, persistierenden ST-Hebung am J-Punkt in mindestens zwei anatomisch benachbarten Ableitungen.

4. Welche Symptome sind atypisch?

Isolierte Luftnot, Oberbauchschmerz mit Übelkeit, Schwäche, Synkope oder akute Verwirrtheit – häufig bei Frauen, älteren Menschen und Menschen mit Diabetes.

5. Wird Sauerstoff immer gegeben?

Nein, nur bei nachgewiesener Hypoxie. Eine routinemäßige Gabe bei normaler Sättigung wird nicht empfohlen.

6. Wann sind Nitrate kontraindiziert?

Bei Hypotonie, bei Verdacht auf Rechtsherzinfarkt und nach Einnahme von Phosphodiesterase-Hemmern.

7. Welche Ableitungen zeigen einen Hinterwandinfarkt?

Die Ableitungen II, III und aVF; bei Verdacht auf Rechtsherzbeteiligung werden zusätzlich rechtsventrikuläre Ableitungen geschrieben.

8. Warum ist der Symptombeginn so wichtig?

Weil die Ischämiedauer bestimmt, wie viel Herzmuskel noch gerettet werden kann, und die Behandlungsstrategie mitbeeinflusst.

9. Welche Klinik wird beim STEMI angefahren?

Die nächste geeignete Klinik mit Herzkatheterbereitschaft, mit direkter Voranmeldung – auch wenn eine andere Klinik näher läge.

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Vier Beiträge ergänzen dieses Thema: Reanimation nach ERC-Leitlinien: BLS und ALS im Rettungsdienst für die gefürchtete Frühkomplikation, SAMPLER und OPQRST: Strukturierte Notfallanamnese im Einsatz für die gezielte Befragung, Koronare Herzkrankheit & Myokardinfarkt – Diagnostik und Akuttherapie für den medizinischen Hintergrund und EKG einfach erklärt: P-Welle, QRS-Komplex und T-Welle für die EKG-Grundlagen.