Kurz gesagt: Die Aortenstenose stört die Systole, die Aorteninsuffizienz die Diastole. Bei der Stenose muss der linke Ventrikel gegen eine enge Öffnung auswerfen: raues Systolikum mit Fortleitung in die Karotiden, kleiner und träger Puls, Druckbelastung. Bei der Insuffizienz fließt Blut in der Diastole zurück: hauchendes Diastolikum, große Blutdruckamplitude, schnellender Puls, Volumenbelastung. Die meisten Kreuzfallen entstehen, wenn ein einzelner Befund ohne die Herzphase gelesen wird.
Die beiden Aortenklappenfehler gehören zu den Klassikern in M2-Fallfragen, im Blockpraktikum Innere und bei der Auskultation in der Famulatur. Sie sitzen an derselben Klappe, folgen aber entgegengesetzten Mechanismen. Wer beide Bilder sauber aus dem Herzzyklus ableitet, braucht keine langen Zeichenlisten. Dieser Artikel stellt Stenose und Insuffizienz nebeneinander und zeigt, an welchen Stellen Prüfungsfragen gern ansetzen.
In welcher Herzphase stört welcher Fehler?
Die Aortenklappe ist eine Taschenklappe. Sie öffnet passiv, sobald der Druck im linken Ventrikel den Aortendruck übersteigt, und schließt, wenn er darunter fällt. In der Systole soll sie offen sein, in der Diastole geschlossen. Eine Stenose stört also die Phase, in der die Klappe offen sein sollte: die Systole. Eine Insuffizienz stört die Phase, in der sie geschlossen sein sollte: die Diastole.
Daraus folgt die wichtigste Regel für Fallfragen: Ein diastolischer Rückstrom über der Aortenklappe im Doppler bedeutet Insuffizienz. Ein systolisches Geräusch mit Fortleitung in die Karotiden passt zur Stenose. Die Phase ist das erste Kriterium, alles andere wird darauf aufgebaut.
| Merkmal | Aortenstenose | Aorteninsuffizienz |
|---|---|---|
| Gestörte Phase | Systole, Auswurf behindert | Diastole, Rückfluss in den Ventrikel |
| Belastung des linken Ventrikels | Druckbelastung | Vor allem Volumenbelastung |
| Anpassung | Konzentrische Hypertrophie | Dilatation mit exzentrischer Hypertrophie |
| Geräusch | Raues spindelförmiges Systolikum, Punctum maximum 2. ICR rechts parasternal, Fortleitung in die Karotiden | Frühdiastolisches Decrescendo, oft am Erb-Punkt am besten hörbar |
| Puls und Blutdruck | Pulsus parvus et tardus, eher kleine Amplitude | Pulsus celer et altus, große Blutdruckamplitude mit niedrigem diastolischen Wert |
| Typische Symptome | Belastungsdyspnoe, Angina pectoris, Synkope unter Belastung | Lange symptomarm, später Belastungsdyspnoe; akut Lungenödem |
| Häufige Ursachen | Degenerativ-kalzifizierend, bikuspide Klappe | Bikuspide Klappe, Dilatation der Aortenwurzel, Endokarditis; akut auch Aortendissektion |
Wie klingen die beiden Fehler bei der Auskultation?
Das Geräusch der Aortenstenose entsteht durch den beschleunigten Fluss durch die enge Öffnung. Es ist rau, spindelförmig und systolisch, mit Punctum maximum im 2. Interkostalraum rechts parasternal. Weil der Strahl in die Aorta gerichtet ist, wird es in die Karotiden fortgeleitet. Bei höhergradiger Stenose kann der Aortenanteil des 2. Herztons leiser werden, weil die verkalkte Klappe sich kaum noch bewegt.
Das Geräusch der Aorteninsuffizienz beginnt direkt nach dem 2. Herzton, wenn der Druck im Ventrikel fällt und Blut aus der Aorta zurückströmt. Es ist hochfrequent, hauchend und nimmt ab. Am besten hörst du es am Erb-Punkt, wenn die Person sitzt, sich nach vorn beugt und ausatmet. In der Station ist das Diastolikum leicht zu überhören, deshalb lohnt es sich, gezielt danach zu suchen.
Welche Kreuzfallen gibt es bei der Aortenstenose?
Falle 1: Ein niedriger Gradient schließt eine schwere Stenose aus. Der Druckgradient hängt vom Fluss ab. Wirft ein geschwächter Ventrikel wenig Volumen aus, fällt der Gradient trotz enger Öffnung niedrig aus. Diese Konstellation heißt Low-Flow-Low-Gradient-Aortenstenose. Dann müssen Öffnungsfläche und weitere Messungen gemeinsam betrachtet werden.
Falle 2: Eine erhaltene EF bedeutet ein gesundes Herz. Die konzentrische Hypertrophie hält die EF lange stabil. Die dicke Wand ist aber steif, der Füllungsdruck steigt, und Belastungsdyspnoe kann auftreten, während die EF noch normal ist.
Falle 3: Synkope ist ein Rhythmusproblem. Bei Aortenstenose kann unter Belastung der periphere Widerstand sinken, während das Herzzeitvolumen durch die Stenose begrenzt bleibt. Der Blutdruck fällt. In Fallfragen ist eine Belastungssynkope mit fortgeleitetem Systolikum deshalb ein starker Hinweis auf eine relevante Aortenstenose.
Probefrage im Prüfungsstil
Ein 38-jähriger Mann mit bekannter bikuspider Aortenklappe stellt sich zur Kontrolle vor. Blutdruck 165/45 mmHg, Puls kräftig und schnellend. Auskultatorisch findet sich ein hochfrequentes, frühdiastolisches Decrescendo am Erb-Punkt, außerdem ein leises Systolikum. Welche Aussage trifft am ehesten zu?
- ADas Systolikum beweist eine zusätzliche höhergradige Aortenstenose
- BDie große Blutdruckamplitude passt zu einer Volumenbelastung durch Aorteninsuffizienz
- CTypisch ist ein Pulsus parvus et tardus
- DDer linke Ventrikel reagiert vor allem mit konzentrischer Hypertrophie
- EDas Geräusch entsteht während der isovolumetrischen Anspannung
Lösung zeigen
Welche Kreuzfallen gibt es bei der Aorteninsuffizienz?
Falle 1: Ein Systolikum spricht gegen eine reine Insuffizienz. Wie in der Probefrage kann das große Schlagvolumen über die Klappe ein systolisches Flussgeräusch erzeugen. Entscheidend ist das Diastolikum.
Falle 2: Akut und chronisch sehen gleich aus. Die chronische Aorteninsuffizienz bleibt lange symptomarm, weil der Ventrikel dilatiert und das Volumen aufnimmt. Die akute Form, etwa bei Endokarditis oder Aortendissektion, trifft auf einen nicht angepassten Ventrikel. Der diastolische Druck im Ventrikel steigt steil, es droht ein Lungenödem, und die typischen peripheren Zeichen der großen Amplitude können fehlen.
Falle 3: Die Volumenbelastung ist harmlos, solange keine Beschwerden bestehen. Der linke Ventrikel kann sich über Jahre erweitern, bevor Symptome auftreten. Deshalb werden Größe und Funktion des Ventrikels im Verlauf kontrolliert, nicht nur die Beschwerden.
Was klärt die Echokardiografie?
Die Echokardiografie beurteilt Klappenmorphologie, Öffnungsfläche, Flussgeschwindigkeit, Gradienten, Rückstrom und die Reaktion des linken Ventrikels. Bei der Stenose interessieren vor allem maximale Flussgeschwindigkeit, mittlerer Gradient und Öffnungsfläche, bei der Insuffizienz Ausmaß des Rückstroms, Ventrikelgröße und EF. Grenzwerte für die Schweregrade und die Indikationen zur Intervention findest du in den ESC/EACTS-Leitlinien zu Herzklappenerkrankungen. Für das Examen reicht es meistens, die Richtung zu kennen: Gradient und Öffnungsfläche bei der Stenose, Regurgitationsvolumen und Ventrikelgeometrie bei der Insuffizienz.
Die physiologische Basis, also Herzzyklus, Nachlast und die Rolle der Wandspannung, ist im Lernheft Herzinsuffizienz & Herzklappen in eigenen Modulen mit Fallfrage und Gegenfall aufbereitet. Dort ist auch das Fallpaar „diastolischer Rückstrom gegenüber fortgeleitetem Systolikum“ enthalten.
Wie lernst du die Aortenklappe effizient?
- Zeichne den Herzzyklus mit Klappenstellung und markiere, wann die Aortenklappe offen ist.
- Leite aus der gestörten Phase Geräusch, Lastform und Anpassung ab, bevor du Zeichen lernst.
- Lerne zu jedem Fehler eine akute und eine chronische Variante.
- Kreuze danach gemischte Kardiologiefragen und notiere bei jedem Fehler, ob du die Phase verwechselt hast.
Häufige Fragen
Wo höre ich die Aortenstenose am besten?
Im 2. Interkostalraum rechts parasternal. Das Geräusch ist rau, spindelförmig und wird typischerweise in die Karotiden fortgeleitet.
Was bedeutet Pulsus celer et altus?
Ein schnell ansteigender und hoher Puls, der rasch wieder abfällt. Er passt zur chronischen Aorteninsuffizienz mit großem Schlagvolumen und niedrigem diastolischen Druck.
Warum führt die Aortenstenose zur Synkope?
Unter Belastung sinkt der periphere Widerstand, während die enge Klappe das Herzzeitvolumen begrenzt. Der Blutdruck kann deshalb abfallen und die Hirndurchblutung kurzzeitig nicht ausreichen.
Kann ein niedriger Gradient bei schwerer Aortenstenose vorkommen?
Ja, wenn der Fluss gering ist, etwa bei eingeschränkter Pumpfunktion. Dann muss die Einordnung über Öffnungsfläche und zusätzliche Untersuchungen erfolgen.
Warum ist die akute Aorteninsuffizienz gefährlicher als die chronische?
Weil der Ventrikel keine Zeit hatte, sich durch Dilatation anzupassen. Das zusätzliche Volumen erhöht den diastolischen Druck steil, und ein Lungenödem kann rasch entstehen.
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Dieser Artikel dient der Prüfungsvorbereitung und ersetzt keine ärztliche Beratung oder Therapieentscheidung. Verbindlich sind die aktuellen Leitlinien (u. a. ESC/EACTS zu Herzklappenerkrankungen) und die jeweilige Fachinformation.
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