Otitis media, Otitis externa und Hörsturz: HNO-Notfälle sicher einordnen

Fallvignette: Zwei Patienten warten in der HNO-Ambulanz. Ein Vierjähriger fasst sich weinend ans Ohr, hat 39 °C Fieber und war gestern noch erkältet. Ein 30-Jähriger war im Schwimmbad, hat kein Fieber, aber Schmerzen, sobald jemand sein Ohr berührt.

Kurz gesagt: Die Otitis externa ist eine Entzündung des äußeren Gehörgangs mit Tragusdruck- und Zugschmerz der Ohrmuschel, die akute Otitis media eine Mittelohrentzündung mit vorgewölbtem, gerotetem Trommelfell und Fieber. Der Hörsturz ist eine plötzliche einseitige Schallempfindungsschwerhörigkeit ohne erkennbare Ursache und damit eine Ausschlussdiagnose.

Der entscheidende Unterschied liegt in einer einzigen Untersuchungshandlung: Druck auf den Tragus. Tut das weh, liegt die Entzündung im äußeren Gehörgang. Tut es nicht weh, aber das Trommelfell wölbt sich vor, spielt sich die Sache dahinter ab. Aus dieser Weiche folgen Erregerspektrum, Therapie und die Frage nach gefährlichen Komplikationen.

Was sind Ohrentzündungen – und warum ist das Thema prüfungsrelevant?

Wie ist das Ohr aufgebaut? Das äußere Ohr besteht aus Ohrmuschel und Gehörgang und endet am Trommelfell. Dahinter liegt die luftgefüllte Paukenhöhle mit der Gehörknöchelchenkette, die über die Tuba auditiva mit dem Nasenrachenraum verbunden ist. Das Innenohr beherbergt die Cochlea und das Gleichgewichtsorgan. Schall wird bis zum Innenohr mechanisch geleitet und dort in Nervenimpulse umgewandelt – daraus folgt die Trennung in Schallleitungs- und Schallempfindungsstörungen.

Warum ist das Prüfungsstoff? Weil Ohrschmerzen zu den häufigsten Vorstellungsgründen bei Kindern gehören und weil sich an ihnen ein klassischer Untersuchungsgang – Otoskopie plus Stimmgabelversuche – prüfen lässt. Dazu kommen die Komplikationen, die man nicht übersehen darf: Mastoiditis, intrakranielle Ausbreitung, Fazialisparese.

Otitis externa: der äußere Gehörgang

Die Otitis externa entsteht, wenn die schutzende Cerumenschicht des Gehörgangs gestört ist – durch Feuchtigkeit nach Schwimmen, durch Mikrotraumen bei der Reinigung mit Wattestäbchen oder durch okkludierende Hörgeräte. Erregerseitig dominieren Pseudomonas aeruginosa und Staphylococcus aureus, seltener Pilze wie Aspergillus, die sich otoskopisch durch fadige Beläge verraten.

Klinisch führend sind starker Schmerz bei Druck auf den Tragus und bei Zug an der Ohrmuschel, ein geschwollener, geröteter, oft mit Debris verlegter Gehörgang und Juckreiz. Fieber und Allgemeinsymptome fehlen meist. Die Therapie besteht in gründlicher Reinigung des Gehörgangs, lokalen antibiotisch-antientzündlichen Ohrentropfen – bei perforiertem Trommelfell in ototoxikologisch unbedenklicher Zubereitung – und Analgesie; systemische Antibiotika bleiben schweren Verläufen vorbehalten.

Eine gefährliche Sonderform ist die Otitis externa necroticans: eine invasive, meist durch Pseudomonas verursachte Entzündung mit Übergreifen auf die Schädelbasis, typischerweise bei älteren Menschen mit schlecht eingestelltem Diabetes mellitus oder Immunsuppression. Warnzeichen sind starke nächtliche Schmerzen, Granulationsgewebe im Gehörgang und Hirnnervenausfälle. Zum Erregerhintergrund lohnt der Blick in den Beitrag zu grampositiven Kokken.

Akute Otitis media: das Mittelohr

Die akute Mittelohrentzündung ist typischerweise eine Erkrankung des Kleinkindalters. Der Grund ist anatomisch: Die Tuba auditiva verläuft bei Kindern kürzer, weiter und horizontaler, sodass Erreger aus dem Nasenrachenraum leichter aufsteigen. Ausgangspunkt ist meist ein viraler Infekt der oberen Atemwege mit Tubenfunktionsstörung; bakteriell folgen dann vor allem Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae und Moraxella catarrhalis.

Klinisch bestehen plötzlicher, pulsierender Ohrschmerz, Fieber, Schwerhörigkeit und bei kleinen Kindern unspezifische Symptome wie Unruhe und Nahrungsverweigerung. Otoskopisch zeigt sich ein gerötetes, vorgewölbtes Trommelfell mit aufgehobenem Lichtreflex und fehlender Beweglichkeit. Kommt es zur Spontanperforation, lässt der Schmerz schlagartig nach und es entleert sich Sekret – ein wichtiger anamnestischer Hinweis. Therapeutisch stehen Analgesie und abschwellende Maßnahmen im Vordergrund; bei unkompliziertem Verlauf älterer Kinder ist eine abwartende Haltung über ein bis zwei Tage vertretbar. Antibiotika – in erster Linie Aminopenicilline – sind indiziert bei Säuglingen und Kleinkindern, beidseitigem Befall, schwerem Verlauf, Otorrhö und Risikopatienten. Die Substanzsystematik dahinter findest du in der Übersicht der Antibiotika-Klassen.

Komplikationen: Mastoiditis, Cholesteatom, intrakranielle Ausbreitung

Die Mastoiditis ist die wichtigste Komplikation der Otitis media. Die Entzündung greift auf die Zellen des Warzenfortsatzes über und schmilzt deren knöcherne Septen ein. Leitbefunde sind retroaurikuläre Schwellung, Rötung und Druckschmerz sowie eine abstehende Ohrmuschel bei anhaltendem oder erneut aufflammendem Fieber. Das ist ein stationärer Notfall mit intravenöser Antibiose und häufig operativer Sanierung.

Das Cholesteatom ist kein Tumor, sondern verlagertes verhornendes Plattenepithel im Mittelohr, das kontinuierlich Keratin produziert, sich ausdehnt und Knochen arrodiert. Klassisch sind ein anhaltend fötider, eitriger Ausfluss, eine zunehmende Schallleitungsschwerhörigkeit und ein Randdefekt des Trommelfells. Es heilt nicht spontan aus – die Therapie ist immer operativ, weil sonst Fazialisparese, Labyrinthfistel oder intrakranielle Komplikationen drohen.

Gefürchtet ist die intrakranielle Ausbreitung mit Meningitis, Sinusvenenthrombose oder Hirnabszess. Alarmierend sind Nackensteife, Bewusstseinstrübung, Krampfanfälle, hohes septisches Fieber und Hirnnervenausfälle. Wie sich eine Meningitis klinisch und liquordiagnostisch darstellt, zeigt der Beitrag zu bakterieller und viraler Meningitis.

Stimmgabelversuche: Weber und Rinne interpretieren

Die beiden Tests trennen Schallleitungs- von Schallempfindungsstörung, bevor ein Audiogramm vorliegt. Beim Weber-Versuch wird die schwingende Stimmgabel auf die Scheitelmitte gesetzt und gefragt, wo der Ton lauter gehört wird. Beim Rinne-Versuch wird Knochenleitung am Mastoid mit Luftleitung vor dem Ohr verglichen; normal ist die Luftleitung besser, das heißt Rinne positiv.

Die Merkregel lautet: Der Weber wandert bei Schallleitungsstörung ins kranke Ohr und bei Schallempfindungsstörung ins gesunde. Der Grund für die scheinbare Paradoxie: Bei blockierter Luftleitung fällt die Störung durch Umgebungsgeräusche weg, der über den Knochen geleitete Ton wirkt auf dieser Seite lauter.

Hörsturz und Tinnitus: die Ausschlussdiagnose

Der Hörsturz ist eine plötzlich, meist einseitig und ohne erkennbare Ursache auftretende Schallempfindungsschwerhörigkeit. Betroffene beschreiben ein Wattegefühl im Ohr, häufig begleitet von Tinnitus und gelegentlich von Druckgefühl; ausgeprägter Schwindel ist untypisch und lenkt den Verdacht auf eine andere Ursache. Weber lateralisiert ins gesunde Ohr, Rinne bleibt beidseits positiv.

Da es sich um eine Ausschlussdiagnose handelt, müssen Cerumen obturans, Otitis media, Trommelfellperforation, Morbus Menière, Zoster oticus, akustisches Trauma, ototoxische Medikamente und ein Vestibularisschwannom erwogen werden – letzteres insbesondere bei ausbleibender Besserung oder wiederholtem Ereignis. Diagnostisch gehören Otoskopie, Stimmgabelversuche, Tonaudiogramm und Tympanometrie dazu, im Verlauf gegebenenfalls ein MRT des Kleinhirnbrückenwinkels. Therapeutisch werden systemische Glukokortikoide eingesetzt, bei ausbleibendem Ansprechen auch intratympanal; ein relevanter Anteil der Fälle bessert sich spontan. Ein plotzlicher Hörverlust gehört zeitnah fachärztlich abgeklärt – die diagnostischen Algorithmen dazu findest du strukturiert im Kurs Urologie & HNO – Klinik verstehen.

Definition auf einen Blick

Key Takeaways

• Tragusdruckschmerz spricht für die Otitis externa, ein vorgewölbtes Trommelfell mit Fieber für die Otitis media.
• Pseudomonas dominiert im Gehörgang, Pneumokokken und Haemophilus influenzae im Mittelohr.
• Retroaurikuläre Schwellung mit abstehender Ohrmuschel bedeutet Mastoiditisverdacht und stationäre Behandlung.
• Weber lateralisiert bei Schallleitungsstörung ins kranke, bei Schallempfindungsstörung ins gesunde Ohr.
• Der Hörsturz ist eine Ausschlussdiagnose – Cerumen, Menière, Zoster oticus und Vestibularisschwannom gehören mitbedacht.

Einordnung

Dieser Beitrag stützt sich auf die AWMF-Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie zu Hörsturz, Ohrenschmerzen und Otitis media, auf die AWMF-Leitlinie zur ambulant erworbenen Meningitis für die Komplikationsdiagnostik sowie auf die Impfempfehlungen der Ständigen Impfkommission am Robert Koch-Institut zu Pneumokokken und Haemophilus influenzae Typ b. Der IMPP-Gegenstandskatalog verankert Ohrbefunde und Stimmgabelversuche fest in der HNO. Angaben zu Antibiotikaindikation und Steroidtherapie entwickeln sich mit den Leitlinienfassungen; maßgeblich ist die jeweils aktuelle Version.

Häufig gestellte Fragen (FAQ)

1. Wie unterscheide ich Otitis externa und Otitis media klinisch?

Die Otitis externa schmerzt bei Druck auf den Tragus und Zug an der Ohrmuschel, die Otitis media zeigt Fieber und ein vorgewölbtes, gerötetes Trommelfell.

2. Welche Erreger verursachen die Otitis externa?

Vor allem Pseudomonas aeruginosa und Staphylococcus aureus, seltener Pilze wie Aspergillus.

3. Warum erkranken Kinder häufiger an Mittelohrentzündung?

Ihre Tuba auditiva ist kürzer, weiter und horizontaler, sodass Erreger aus dem Nasenrachenraum leichter aufsteigen.

4. Woran erkenne ich eine Mastoiditis?

An retroaurikulärer Schwellung, Rötung und Druckschmerz mit abstehender Ohrmuschel bei anhaltendem Fieber.

5. Was ist ein Cholesteatom?

Verlagertes verhornendes Plattenepithel im Mittelohr, das Knochen arrodiert und immer operativ saniert werden muss.

6. Wie deute ich den Weber-Versuch?

Lateralisierung ins kranke Ohr spricht für eine Schallleitungsstörung, Lateralisierung ins gesunde Ohr für eine Schallempfindungsstörung.

7. Was bedeutet ein negativer Rinne-Versuch?

Die Knochenleitung wird besser gehört als die Luftleitung – typisch für eine Schallleitungsstörung auf dieser Seite.

8. Warum ist der Hörsturz eine Ausschlussdiagnose?

Weil er erst benannt wird, wenn andere Ursachen wie Cerumen, Mittelohrbefunde, Morbus Menière oder ein Vestibularisschwannom ausgeschlossen sind.

9. Wann ist ein Ohrbefund ein Notfall?

Bei Mastoiditiszeichen, Fazialisparese, Nackensteife, Bewusstseinsstörung, hohem septischem Fieber oder plötzlichem Hörverlust mit starkem Schwindel.

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