Tonsillitis, Peritonsillarabszess und Epiglottitis: HNO-Differenzialdiagnosen

Fallvignette: Ein 19-Jähriger kommt mit seit vier Tagen zunehmenden Halsschmerzen. Er spricht, als hätte er eine heiße Kartoffel im Mund, kann den Mund kaum öffnen und hält den Kopf schief. Fieber besteht seit gestern.

Kurz gesagt: Die akute Tonsillitis ist meist viral, bakteriell dominieren A-Streptokokken; der Centor- beziehungsweise McIsaac-Score schätzt diese Wahrscheinlichkeit ab. Der Peritonsillarabszess zeigt kloasige Sprache, Trismus und Uvuladeviation und braucht Entlastung. Die Epiglottitis ist ein Atemwegsnotfall mit Speichelfluss und sitzender Vorbeugehaltung – hier ist jede Racheninspektion tabu.

Halsschmerzen sind einer der häufigsten Vorstellungsgründe überhaupt – und fast immer harmlos. Genau deshalb muss der Blick für die wenigen gefährlichen Verläufe sitzen. Drei Fragen führen dich zuverlässig durch: Kann der Patient den Mund öffnen? Kann er schlucken? Und wie sitzt er da?

Was sind die Halsschmerz-Differenzialdiagnosen – und warum sind sie prüfungsrelevant?

Was steckt klinisch dahinter? Der lymphatische Rachenring ist das erste Abwehrbollwerk gegen Erreger aus Luft und Nahrung. Eine Entzündung der Gaumenmandeln heißt Tonsillitis; breitet sie sich über die Tonsillenkapsel ins umgebende Bindegewebe aus, entsteht ein Peritonsillarabszess. Die Epiglottitis dagegen ist eine bakterielle Entzündung des Kehldeckels und damit direkt am Atemweg lokalisiert.

Warum wird das geprüft? Weil sich hier zwei Prüfungsziele verbinden: rationale Antibiotikaentscheidung bei einer Alltagsdiagnose und das sichere Erkennen eines Atemwegsnotfalls. Dazu kommen klassische Fallstricke wie das Ampicillin-Exanthem bei Mononukleose – ein Klassiker in schriftlichen wie mündlichen Prüfungen.

Akute Tonsillitis: Centor- und McIsaac-Score

Die Mehrzahl der akuten Tonsillopharyngitiden ist viral bedingt und heilt ohne Antibiotika aus. Der wichtigste bakterielle Erreger ist Streptococcus pyogenes, ein betahämolysierender Streptokokke der Gruppe A. Klinisch spricht für eine bakterielle Genese: plötzlicher Beginn, hohes Fieber, eitrige Stippchen auf den Tonsillen, druckschmerzhafte Kieferwinkellymphknoten – und das Fehlen von Husten und Schnupfen. Genau diese Merkmale bildet der Centor-Score ab; der McIsaac-Score ergänzt ihn um eine Altersgewichtung.

Je höher die Punktzahl, desto wahrscheinlicher eine Streptokokkeninfektion. Bei niedriger Punktzahl wird symptomatisch behandelt und auf jede Diagnostik verzichtet. Bei mittlerer Punktzahl kann ein Streptokokken-Schnelltest oder ein Rachenabstrich helfen; wichtig ist die Interpretation: Ein positiver Schnelltest unterscheidet nicht zwischen Infektion und bloßer Besiedlung, und Keimträgertum ist gerade bei Kindern häufig. Deshalb wird nur bei passender Klinik getestet und behandelt. Die mikrobiologische Systematik dahinter liefert der Beitrag zu grampositiven Kokken.

Bei Antibiotikaindikation bleibt Penicillin V Mittel der Wahl – A-Streptokokken sind gegenüber Penicillin bis heute nicht resistent geworden. Bei Penicillinallergie kommen Makrolide oder orale Cephalosporine infrage. Der Nutzen liegt weniger in der Verkürzung der Symptomdauer als in der Reduktion eitriger Komplikationen und der Ansteckungsfähigkeit. Welche Substanz wie angreift, ordnet die Übersicht der Antibiotika-Klassen ein.

Peritonsillarabszess: die Trias erkennen

Der Peritonsillarabszess entsteht meist als Komplikation einer Tonsillitis, wenn sich Eiter zwischen Tonsillenkapsel und Rachenmuskulatur ansammelt. Verdächtig ist ein Verlauf, der sich nach anfänglicher Besserung erneut verschlechtert, mit einseitig betontem, in das Ohr ausstrahlendem Schmerz.

Die drei Leitbefunde solltest du sicher parat haben: kloasige Sprache – die Betroffenen klingen, als hätten sie eine heiße Kartoffel im Mund –, Trismus durch Reizung der Kaumuskulatur mit schmerzhaft eingeschränkter Mundöffnung und die Verdrängung von Tonsille und Uvula zur Gegenseite. Dazu kommen einseitige Gaumenbogenvorwölbung, Speichelfluss, Foetor und deutliche Krankheitszeichen. Die Therapie besteht aus Entlastung – Punktion, Inzision oder Abszesstonsillektomie – kombiniert mit systemischer Antibiose und Analgesie. Unbehandelt drohen ein Vordringen in den Parapharyngeal- und Retropharyngealraum, eine absteigende Mediastinitis und die Lemierre-Situation mit septischer Thrombophlebitis der Vena jugularis interna.

Epiglottitis: der Atemwegsnotfall

Die akute Epiglottitis ist eine phlegmonöse Entzündung des Kehldeckels, die den Atemweg innerhalb von Stunden verlegen kann. Klassischer Erreger ist Haemophilus influenzae Typ b – seit Einführung der Hib-Impfung im Säuglingsalter ist die Erkrankung bei Kindern selten geworden und tritt heute relativ häufiger bei Erwachsenen auf.

Typisch ist ein rasanter Verlauf über Stunden mit hohem Fieber, schwerem Krankheitsgefühl, starken Schluckschmerzen, Speichelfluss bei Schluckunfähigkeit, kloasiger Sprache und inspiratorischem Stridor. Die Betroffenen sitzen aufrecht nach vorn gebeugt und vermeiden das Hinlegen. Bellender Husten und Heiserkeit fehlen – das trennt die Epiglottitis vom Pseudokrupp, der langsamer beginnt, bellenden Husten zeigt und meist viral bedingt ist.

Das Wichtigste ist eine Unterlassung: Keine Racheninspektion mit dem Spatel, kein Hinlegen, keine unnötige Aufregung – all das kann einen kompletten Verschluss auslösen. Stattdessen: Kind beziehungsweise Patienten in der selbst gewählten Position belassen, Sauerstoff anbieten, sofort Anaesthesie und HNO alarmieren und die Atemwegssicherung unter Intubationsbereitschaft in erfahrener Hand vorbereiten. Erst der gesicherte Atemweg erlaubt die weitere Diagnostik; therapiert wird mit intravenösen Cephalosporinen der dritten Generation. Wie ein Atemweg außerklinisch schrittweise gesichert wird, zeigt der Beitrag zum Atemwegsmanagement im Rettungsdienst.

Differenzialdiagnosen: Mononukleose, Diphtherie und Folgeerkrankungen

Die infektiöse Mononukleose durch das Epstein-Barr-Virus imitiert eine bakterielle Tonsillitis: hohes Fieber, ausgeprägte Tonsillenschwellung mit schmutzig-grauen Belägen, dazu generalisierte Lymphknotenschwellung, Splenomegalie und starke Müdigkeit. Im Blutbild finden sich lymphomonozytäre Reizformen, gesichert wird serologisch. Der Prüfungsklassiker: Gibt man hier Aminopenicilline wie Ampicillin oder Amoxicillin, entsteht bei nahezu allen Betroffenen ein makulopapulöses Arzneimittelexanthem – das keine echte Penicillinallergie darstellt. Wegen der Milzschwellung gilt zudem ein zeitweises Sportverbot, um eine Milzruptur zu vermeiden.

Die Diphtherie ist in Deutschland durch die Impfung sehr selten, muss aber bei ungeimpften Personen und entsprechender Reiseanamnese erwogen werden. Typisch sind fest haftende, gräuliche Pseudomembranen, die beim Ablösen bluten, ein süßlich-fader Foetor und ausgeprägte Halsschwellung. Gefürchtet sind die toxischen Folgen an Herz und Nerven; die Behandlung erfolgt mit Antitoxin und Antibiotikum unter Isolierung und ist meldepflichtig.

Nach einer Streptokokkeninfektion sind zwei nichteitrige Folgeerkrankungen relevant: das akute rheumatische Fieber mit Karditis, Polyarthritis und Chorea sowie die Poststreptokokken-Glomerulonephritis. Beide beruhen auf immunologischen Mechanismen und treten mit zeitlichem Abstand zur Racheninfektion auf. Eine dritte Variante ist das Scharlachbild mit Erdbeerzunge, feinfleckigem Exanthem und periorale Blasse durch toxinbildende Streptokokken. Wer diese Zuordnungen strukturiert wiederholen will, findet sie im Kurs Mikrobiologie – Dein Komplettkurs für Prüfung & Klinikalltag systematisch aufbereitet.

Definition auf einen Blick

Key Takeaways

• Die meisten Halsschmerzen sind viral; der Centor- beziehungsweise McIsaac-Score steuert Diagnostik und Antibiotikaentscheidung.
• A-Streptokokken sind gegenüber Penicillin nicht resistent – Penicillin V bleibt Mittel der Wahl.
• Kloasige Sprache, Trismus und Uvuladeviation sprechen für einen Peritonsillarabszess und erfordern Entlastung.
• Bei Epiglottitisverdacht gilt: keine Racheninspektion, kein Hinlegen, sofortige Alarmierung von Anästhesie und HNO.
• Aminopenicilline bei Mononukleose lösen ein Exanthem aus, das keine Penicillinallergie bedeutet.

Einordnung

Grundlage dieses Beitrags sind die AWMF-Leitlinien zu Halsschmerzen sowie zur Therapie entzündlicher Erkrankungen der Gaumenmandeln, herausgegeben unter Beteiligung der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie. Ergänzend fließen die Impfempfehlungen der Ständigen Impfkommission am Robert Koch-Institut zu Haemophilus influenzae Typ b und Diphtherie sowie die Melde- und Isolierungsvorgaben des Infektionsschutzgesetzes ein. Der IMPP-Gegenstandskatalog verankert diese Krankheitsbilder in HNO, Pädiatrie und Mikrobiologie. Maßgeblich für die konkrete Substanzwahl sind stets die aktuelle Leitlinienfassung und der hausinterne Antibiotikaleitfaden.

Häufig gestellte Fragen (FAQ)

1. Was misst der Centor-Score?

Er schätzt anhand von Fieber, fehlendem Husten, Lymphknotenschwellung und Tonsillenexsudat die Wahrscheinlichkeit einer A-Streptokokken-Tonsillitis.

2. Wie unterscheidet sich der McIsaac-Score vom Centor-Score?

Er ergänzt die vier Centor-Kriterien um eine Altersgewichtung mit Zusatzpunkt für Kinder und Abzug bei älteren Erwachsenen.

3. Welches Antibiotikum ist bei Streptokokken-Tonsillitis erste Wahl?

Penicillin V, da A-Streptokokken bis heute nicht gegen Penicillin resistent sind. Bei Allergie kommen Makrolide oder orale Cephalosporine infrage.

4. Woran erkenne ich einen Peritonsillarabszess?

An kloasiger Sprache, Trismus, einseitiger Gaumenbogenvorwölbung und Verdrängung der Uvula zur Gegenseite.

5. Warum darf man bei Epiglottitisverdacht nicht in den Rachen schauen?

Die Manipulation kann einen Laryngospasmus oder eine komplette Atemwegsverlegung auslösen.

6. Wie unterscheide ich Epiglottitis und Pseudokrupp?

Die Epiglottitis beginnt rasant mit hohem Fieber, Speichelfluss und Sitzhaltung, der Pseudokrupp langsamer mit bellendem Husten und Heiserkeit.

7. Warum ist die Epiglottitis bei Kindern seltener geworden?

Durch die Impfung gegen Haemophilus influenzae Typ b im Säuglingsalter.

8. Was ist das Ampicillin-Exanthem?

Ein makulopapulöser Hautausschlag nach Gabe von Aminopenicillinen bei infektiöser Mononukleose – keine echte Penicillinallergie.

9. Welche Folgeerkrankungen kann eine Streptokokken-Tonsillitis haben?

Vor allem das akute rheumatische Fieber und die Poststreptokokken-Glomerulonephritis, beide immunologisch vermittelt und zeitversetzt.

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