Kurz gesagt: Ist ein endogener Cortisolüberschuss gesichert, entscheidet das ACTH über den nächsten Schritt. Ist ACTH supprimiert, bildet die Nebenniere autonom Cortisol, die Abklärung geht dorthin. Ist ACTH normal oder hoch, liegt eine ACTH-abhängige Form vor, meist ein Hypophysenadenom (Morbus Cushing), seltener eine ektope ACTH-Bildung. Vorher müssen eine Glukokortikoidzufuhr von außen und Störfaktoren der Messung ausgeschlossen sein.
Das Cushing-Syndrom wird in Prüfungen fast immer als Stufendiagnostik gefragt. Zuerst muss geklärt sein, ob überhaupt ein endogener Hypercortisolismus vorliegt. Danach folgt die Frage nach der Quelle. Wer die Reihenfolge vertauscht und gleich eine Bildgebung anordnet, landet bei Zufallsbefunden, die in die Irre führen. Diese Seite zeigt die Logik hinter den einzelnen Schritten und wie die Rückkopplung zwischen Cortisol und ACTH dabei hilft.
Die häufigste Ursache eines Cortisolüberschusses ist die Zufuhr von außen, also eine Glukokortikoidtherapie, auch als Inhalation, Gelenkinjektion oder Salbe. Deshalb steht die Medikamentenanamnese am Anfang. Erst danach wird ein endogener Hypercortisolismus gesucht. Dafür gibt es drei Screeningtests, von denen meist zwei auffällig sein sollen, bevor die Diagnose als gesichert gilt.
| Form | ACTH | Typische Befunde und nächster Schritt |
|---|---|---|
| Exogen (iatrogen) | Supprimiert, Cortisol je nach Präparat niedrig gemessen | Medikamentenanamnese, häufigste Ursache insgesamt |
| Nebennierenadenom oder -karzinom | Supprimiert | Bildgebung der Nebennieren; beim Karzinom oft zusätzlich Androgenüberschuss |
| Morbus Cushing (Hypophysenadenom) | Normal oder mäßig erhöht | Häufigste endogene Ursache; Funktionstests, MRT der Hypophyse, ggf. Sinus-petrosus-Katheter |
| Ektopes ACTH | Oft deutlich erhöht | Rascher Verlauf, ausgeprägte Hypokaliämie, Tumorsuche etwa nach neuroendokrinen oder kleinzelligen Tumoren |
Bei der ACTH-abhängigen Form sind Hypophysenadenom und ektope Quelle beide möglich, und die Werte überschneiden sich. Ein Hypophysenadenom reagiert oft noch teilweise auf Rückkopplung und Stimulation. Ein ektoper Tumor tut das meist nicht. Darauf beruhen Funktionstests wie der CRH-Test und der hochdosierte Dexamethason-Hemmtest. Weil kleine Hypophysenadenome im MRT nicht immer sichtbar sind und hormoninaktive Inzidentalome vorkommen, ist der Katheter der Sinus petrosi inferiores der Referenzstandard: Ein ACTH-Gradient zwischen Sinus und peripherem Blut spricht für eine hypophysäre Quelle.
Bildgebung erst nach biochemischer Diagnose
Nebenniereninzidentalome und kleine Hypophysenbefunde sind in der Bevölkerung häufig und meist hormoninaktiv. Wer ohne gesicherten Hypercortisolismus und ohne ACTH-Wert eine Bildgebung anordnet, findet leicht einen harmlosen Befund und hält ihn für die Ursache. In Prüfungsfragen ist die Bildgebung als erster Schritt deshalb fast immer falsch.
Die Klassiker sind stammbetonte Adipositas, Vollmondgesicht, Stiernacken, breite livide Striae, dünne Haut mit Neigung zu Blutergußen und eine proximale Muskelschwäche. Dazu kommen Hypertonie, gestörte Glukosetoleranz oder Diabetes, Osteoporose, Zyklusstörungen und psychische Veränderungen. Spezifischer als die Adipositas sind Zeichen des Proteinkatabolismus wie Muskelschwäche, Hautatrophie und Striae. Bei der ektopen Form kann das Vollbild fehlen, weil die Erkrankung schnell verläuft. Dann stehen Hypokaliämie, Ödeme und Muskelschwäche im Vordergrund.
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Exogene Glukokortikoide in jeder Form ausschließen.
Stufe 2
Endogenen Hypercortisolismus mit mindestens zwei unabhängigen Tests bestätigen.
Stufe 3
Supprimiert: Nebenniere. Normal oder hoch: ACTH-abhängige Form.
Stufe 4
Gezielte Bildgebung und bei ACTH-Abhängigkeit Funktionstests oder Sinus-petrosus-Katheter.
Die Zufuhr von Glukokortikoiden von außen. Unter den endogenen Ursachen ist das ACTH-bildende Hypophysenadenom, der Morbus Cushing, am häufigsten.
Die Rückkopplung funktioniert, die Hypophyse ist gebremst. Die Cortisolquelle liegt dann in der Nebenniere, etwa in einem Adenom.
Den niedrig dosierten Dexamethason-Hemmtest, das spätabendliche Speichelcortisol und das freie Cortisol im 24-Stunden-Urin. Meist sollen zwei Tests auffällig sein.
Über Funktionstests wie CRH-Test und hochdosierten Dexamethason-Hemmtest und als Referenzstandard über den Katheter der Sinus petrosi inferiores mit Nachweis eines zentralen ACTH-Gradienten.
Weil hormoninaktive Zufallsbefunde in Nebenniere und Hypophyse häufig sind. Ohne biochemische Diagnose und ACTH-Wert führt ein solcher Befund leicht in die Irre.
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