Kurz gesagt: Ein idealer GFR-Marker wird frei filtriert, aber weder rückresorbiert noch sezerniert. Inulin erfüllt das und dient als Referenz, ist im Alltag aber zu aufwändig. Kreatinin ist bequem, wird aber zusätzlich tubulär sezerniert und hängt von der Muskelmasse ab. Die eGFR ist eine Schätzung aus einer Formel mit Annahmen, Cystatin C ist weniger muskelabhängig und hilft, wenn Kreatinin unzuverlässig ist.
Die GFR ist die wichtigste Kenngröße der Nierenfunktion, und trotzdem wird sie im Alltag fast nie direkt gemessen. Was im Laborbefund steht, ist eine Schätzung aus dem Serumkreatinin. Im Physikum wird gefragt, warum ein bestimmter Stoff als Marker taugt oder nicht. Auf Station musst du erkennen, wann die Schätzung danebenliegt. Beides beruht auf demselben Prinzip: der Clearance.
Die Clearance beschreibt das Plasmavolumen, das pro Zeit rechnerisch vollständig von einem Stoff befreit wird. Sie berechnet sich aus Urinkonzentration mal Harnzeitvolumen geteilt durch Plasmakonzentration. Diese Clearance entspricht nur dann der GFR, wenn alles, was filtriert wird, auch ausgeschieden wird und nichts zusätzlich hinzukommt.
Daraus folgt eine Merkhilfe für Clearance-Vergleiche: Liegt die Clearance eines Stoffes unter der Inulin-Clearance, wird er netto rückresorbiert, wie Glucose oder Harnstoff. Liegt sie darüber, wird er netto sezerniert, wie Para-Aminohippursäure, deren Clearance näherungsweise den renalen Plasmafluss abbildet.
| Verfahren | Prinzip | Grenzen |
|---|---|---|
| Inulin-Clearance | Exogener Marker, erfüllt alle Kriterien, Referenzmethode | Infusion und genaue Sammlung nötig, im Alltag kaum praktikabel |
| Kreatinin-Clearance aus Sammelurin | Endogener Marker, U × V / P über meist 24 Stunden | Überschätzt die GFR durch tubuläre Sekretion, Sammelfehler sind häufig |
| eGFR aus Kreatinin | Formel aus Serumkreatinin, Alter und Geschlecht | Setzt Gleichgewicht und durchschnittliche Muskelmasse voraus, ungenau bei akuten Änderungen |
| eGFR aus Cystatin C | Von allen kernhaltigen Zellen gebildetes Protein, frei filtriert | Beeinflusst durch Schilddrüsenfunktion, Glukokortikoide und Entzündung, teurer |
Kreatinin entsteht im Muskelstoffwechsel aus Kreatin und wird überwiegend renal ausgeschieden. Sein Serumwert hängt deshalb von zwei Seiten ab: von der Produktion und von der Elimination. Wer wenig Muskelmasse hat, bildet wenig Kreatinin und hat auch bei eingeschränkter Filtration einen unauffälligen Wert. Bei sehr muskulösen Menschen oder nach hohem Fleischkonsum liegt der Wert höher, ohne dass die Niere schlechter arbeitet.
Dazu kommt die tubuläre Sekretion. Ein Teil des Kreatinins wird zusätzlich zur Filtration sezerniert, mit sinkender GFR nimmt dieser Anteil zu. Die Kreatinin-Clearance überschätzt die wahre GFR deshalb etwas. Medikamente, die diese Sekretion hemmen, etwa Trimethoprim, können das Serumkreatinin anheben, ohne dass sich die GFR ändert.
Der Zusammenhang zwischen GFR und Serumkreatinin ist außerdem nicht linear. Im oberen Bereich kann die GFR deutlich sinken, bevor der Kreatininwert den Referenzbereich verlässt. Man spricht vom kreatininblinden Bereich. Ein Wert im Normbereich ist deshalb keine individuelle Funktionsgarantie.
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Clearance, eGFR und Kreatinin als zusammenhängende Module, jeweils mit Fallfrage und Selbstkontrolle.
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Lernheft ansehenDie eGFR-Formeln setzen ein Gleichgewicht voraus: Produktion und Ausscheidung halten sich die Waage. Fällt die GFR plötzlich ab, wird Kreatinin weiter produziert, aber weniger ausgeschieden. Es sammelt sich erst über Stunden bis Tage an, bis ein neues Gleichgewicht erreicht ist. In dieser Phase unterschätzt der Kreatininwert die Schwere der Schädigung, und die errechnete eGFR ist nicht verwertbar. Deshalb zählt bei akuten Verläufen neben dem Kreatininanstieg auch die Urinausscheidung.
eGFR nur im Gleichgewicht
Bei instabiler Nierenfunktion, auf der Intensivstation, bei Amputationen, extremem Körperbau oder ausgeprägter Mangelernährung ist die kreatininbasierte eGFR unzuverlässig. In Fallfragen ist dann die Verlaufsbeurteilung oder ein zusätzlicher Marker die bessere Antwort als die Formel.
Inulin wird frei filtriert, weder rückresorbiert noch sezerniert und nicht verstoffwechselt. Seine Clearance entspricht deshalb der GFR. Weil es infundiert werden muss, wird es vor allem in Studien und als Referenz verwendet.
Ein Teil des Kreatinins wird zusätzlich zur Filtration tubulär sezerniert. Im Urin erscheint mehr Kreatinin, als filtriert wurde, und die berechnete Clearance liegt über der wahren GFR.
Wenn die kreatininbasierte Schätzung wegen ungewöhnlicher Muskelmasse unzuverlässig ist, etwa bei sehr alten, kachektischen oder sehr muskulösen Menschen. Cystatin C hängt kaum von der Muskelmasse ab, wird aber durch Schilddrüsenfunktion, Glukokortikoide und Entzündung beeinflusst.
Der Bereich, in dem die GFR bereits deutlich gesunken ist, das Serumkreatinin aber noch im Referenzbereich liegt. Er entsteht, weil die Beziehung zwischen GFR und Kreatinin nicht linear ist.
Der Stoff wird netto sezerniert. Ein Beispiel ist Para-Aminohippursäure, deren Clearance näherungsweise dem renalen Plasmafluss entspricht.
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