Kurz gesagt: Die diabetische Ketoazidose ist vor allem ein Säureproblem: Insulinmangel treibt Lipolyse und Ketogenese, Bicarbonat fällt, die Anionenlücke steigt. Das hyperglykäme hyperosmolare Syndrom ist vor allem ein Wasserproblem: extreme Glukosewerte, starke Exsikkose und hohe Osmolalität ohne relevante Azidose. Ketone und Säure-Basen-Status messen die Säurelast, Glukose und Osmolalität die osmotische Komponente. Mischbilder sind häufig.
Eine exsikkierte Person mit sehr hohem Blutzucker kommt in die Notaufnahme. Im Examen lautet die Frage dann fast nie nur „Diabetes entgleist?“, sondern: Welche Form, und woran erkennst du sie? Die Antwort steckt in vier Laborwerten und einem Blick auf die Atmung. Diese Seite ordnet die Befunde so, dass du sie im Fall schnell abrufen kannst, und zeigt die Konstellationen, in denen die klassische Trennung nicht mehr greift.
Bei ausgeprägtem Insulinmangel fehlt die Bremse für die hormonsensitive Lipase im Fettgewebe. Freie Fettsäuren erreichen die Leber, werden dort zu Acetyl-CoA abgebaut und unter dem Einfluss von Glucagon zu Acetoacetat und β-Hydroxybutyrat umgebaut. Diese Ketonsäuren puffern Bicarbonat ab. Es entsteht eine metabolische Azidose mit erhöhter Anionenlücke. Die Lunge kompensiert mit vertiefter Atmung, der Kussmaul-Atmung, und es kann ein obstartiger Acetongeruch auftreten. Bauchschmerzen und Erbrechen können ein akutes Abdomen vortäuschen.
Hier reicht die verbliebene Insulinwirkung meist aus, um die Ketogenese zu bremsen, nicht aber um die Glukose zu kontrollieren. Die Glukose steigt über Tage auf extreme Werte, die osmotische Diurese entzieht dem Körper große Mengen Wasser. Betroffen sind typischerweise ältere Menschen mit Typ-2-Diabetes, oft ausgelöst durch eine Infektion und ein vermindertes Durstempfinden. Im Vordergrund stehen Exsikkose und Bewusstseinsstörung bis zum Koma.
| Befund | Diabetische Ketoazidose | Hyperosmolares Syndrom |
|---|---|---|
| Glukose | Meist über 250 mg/dl, kann auch niedriger sein | Oft über 600 mg/dl |
| pH und Bicarbonat | pH unter 7,30, Bicarbonat erniedrigt | pH meist über 7,30, Bicarbonat weitgehend erhalten |
| Ketone | Deutlich erhöht | Fehlend oder nur gering |
| Anionenlücke | Erhöht | Meist normal |
| Osmolalität | Variabel | Deutlich erhöht, oft über 320 mosmol/kg |
| Klinik | Kussmaul-Atmung, Bauchschmerz, rascher Beginn | Schwere Exsikkose, Vigilanzminderung, Beginn über Tage |
Die Anionenlücke berechnest du als Natrium minus Chlorid minus Bicarbonat. Ein erhöhter Wert zeigt zusätzliche, nicht gemessene Anionen an, bei der Ketoazidose die Ketonsäuren. Eine metabolische Azidose mit normaler Anionenlücke, etwa nach Diarrhö, hat dagegen einen anderen Mechanismus.
Etwa ein Drittel der Patientinnen und Patienten zeigt Merkmale beider Bilder. Ein zweiter Sonderfall ist die euglykämische Ketoazidose: Ketone und Azidose sind ausgeprägt, die Glukose aber nur mäßig erhöht. Typischer Kontext ist eine Therapie mit SGLT2-Hemmern, außerdem Schwangerschaft, Fasten oder Operationen. Wer sich nur an der Glukose orientiert, übersieht diese Form.
Vorklinik bis Klinik
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Lernheft ansehenFür das Examen reicht die Reihenfolge der Prinzipien. Zuerst wird das Volumendefizit ausgeglichen, weil beide Bilder mit ausgeprägtem Flüssigkeitsverlust einhergehen. Insulin beendet bei der Ketoazidose die Ketogenese und senkt die Glukose. Weil Insulin Kalium in die Zellen verschiebt, wird Kalium engmaschig kontrolliert und ersetzt. Die Glukose soll nicht zu schnell fallen, beim hyperosmolaren Syndrom wegen der Gefahr eines Hirnödems durch rasche Osmolalitätsänderung. Konkrete Mengen und Infusionsraten richten sich nach Leitlinie und Klinikstandard.
Kalium ist die Falle
Das Serumkalium kann bei Aufnahme normal oder hoch sein, obwohl der Gesamtkörperbestand niedrig ist. Unter Insulin fällt es rasch. Antworten, die Insulin ohne Kaliumkontrolle geben, sind im Examen meist falsch.
Die Lunge kompensiert die metabolische Azidose, indem sie mehr CO2 abatmet. Diese vertiefte Atmung heißt Kussmaul-Atmung.
Die verbliebene Insulinwirkung reicht meist aus, um Lipolyse und Ketogenese zu bremsen, aber nicht, um die Glukose zu senken.
Eine Ketoazidose bei nur mäßig erhöhter Glukose. Sie tritt vor allem unter SGLT2-Hemmern auf und wird leicht übersehen, wenn nur die Glukose beachtet wird.
Insulin verschiebt Kalium in die Zellen. Bei ohnehin erniedrigtem Gesamtkalium droht unter Therapie eine gefährliche Hypokaliämie.
Das hyperosmolare Syndrom, vor allem wegen des höheren Alters, der Begleiterkrankungen und der ausgeprägten Exsikkose.
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